上世紀(jì)50年代以來(lái),，為保障公立醫(yī)院正常運(yùn)行與發(fā)展,，我國(guó)對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施了“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策,。然而，隨著社會(huì)需求日趨增加以及政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不足,，導(dǎo)致部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)將“藥品加成”作為重要補(bǔ)償渠道,，衍生出“大處方”,、“大檢查”等一些醫(yī)療“怪現(xiàn)象”，加重了百姓看病負(fù)擔(dān),。
不久前,，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上給取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”開(kāi)出了時(shí)間表，今年在300個(gè)試點(diǎn)縣先行推開(kāi),，力爭(zhēng)2013年在縣級(jí)醫(yī)院普遍推行,，2015年在所有公立醫(yī)院全面推開(kāi)。取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”作為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的一個(gè)重要環(huán)節(jié),，這一舉措將面臨哪些難題,？《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者對(duì)此進(jìn)行了追蹤采訪。
“以藥補(bǔ)醫(yī)”催生醫(yī)療怪相
小感冒輸上高級(jí)抗生素,、頭疼就給上核磁檢查,、廉價(jià)藥在醫(yī)院“銷聲匿跡”……這是當(dāng)前社會(huì)廣為詬病的一些醫(yī)療“怪現(xiàn)象”。提及這些“怪現(xiàn)象”,，業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為,，這正是“以藥補(bǔ)醫(yī)”制度在作祟。
不久前,，57歲的成都市民張?zhí)斐蓟忌狭烁忻�,，有點(diǎn)鼻塞、咳嗽,，前往家附近的一家醫(yī)院就診,。醫(yī)生剛問(wèn)完癥狀，立即開(kāi)出了一張化驗(yàn)單,，血液檢查結(jié)果顯示,，“上呼吸道感染”，醫(yī)生給他開(kāi)了三天液體,�,！坝质穷^孢類的高級(jí)抗生素�,！睆�?zhí)斐颊f(shuō),，“我到收費(fèi)窗口一劃賬，200多元�,，F(xiàn)在真不敢生病,，看個(gè)感冒沒(méi)有兩三百元，根本不可能走出醫(yī)院�,！�
張?zhí)斐嫉脑庥�,，�?shí)際上講出了許多患者的心聲。四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與信息技術(shù)研究所所長(zhǎng)鄭小華說(shuō),，2006年發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)價(jià)格秩序的意見(jiàn)》,，規(guī)定“縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品，以實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)為基礎(chǔ),，順加不超過(guò)15%的加價(jià)率作價(jià),。這一機(jī)制的“副作用”在于，價(jià)格越高的藥品所得到藥品加成越高,，所以越貴的藥品就越容易受到醫(yī)生青睞,，大處方也就“橫空出世”了。
談到“藥品加成”,，成都第三人民醫(yī)院藥劑科主任黃心一直言不諱,，近年來(lái)，該醫(yī)院通過(guò)強(qiáng)化管理,、改進(jìn)技術(shù),，使藥品收入占醫(yī)院總收入的比例下降到39%。然而,，前幾年,，醫(yī)院也曾陷入過(guò)“藥品加成”減少影響醫(yī)院發(fā)展的尷尬�,！�2006年以前,，醫(yī)院藥品加成達(dá)到20%-30%。當(dāng)時(shí),，醫(yī)院剛貸款修建起新的門診大樓,，沒(méi)想到藥品加成比例就下降到15%，醫(yī)院收入一下子減少了,，曾一度陷入發(fā)展困境,。幸好，醫(yī)院在領(lǐng)導(dǎo)班子帶領(lǐng)下,，通過(guò)管理創(chuàng)新,，突破了難關(guān)�,！�
據(jù)黃心一介紹,，四川省早在2006-2007年就對(duì)當(dāng)?shù)匾恍┕⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥情況進(jìn)行抽樣調(diào)查，結(jié)果顯示,，按國(guó)際通行的藥品使用標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算,，藥品使用量可下降四成,。“這兩年,，有關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)大處方的監(jiān)管,，但仍有部分醫(yī)院鋌而走險(xiǎn)，關(guān)鍵在于有利益驅(qū)動(dòng),�,！秉S心一說(shuō)。
“基藥”推廣惠及基層百姓
為緩解基層百姓看病貴,，新醫(yī)改實(shí)施以來(lái),，全國(guó)各地都在推進(jìn)基本藥物制度建設(shè),，結(jié)束了基層政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥補(bǔ)醫(yī)”的歷史,。這也再一次證明了，取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”迫在眉睫,。
遂寧市船山區(qū)北固鄉(xiāng)的袁開(kāi)福大爺是九蓮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的老病號(hào),，因?yàn)榛加新а住⒎螝饽[,，袁大爺常年需要服藥,，每年都要住院一兩次。2009年1月,，袁大爺因?yàn)榉覆∽∵M(jìn)醫(yī)院,，住院八天花費(fèi)了1395元，其中藥費(fèi)661.5元,，平均每日藥費(fèi)82.7元,。然而，船山區(qū)實(shí)施基本藥物制度之后,，袁大爺再次入院治療,，住院22天，總費(fèi)用才2297.7元,，其中藥費(fèi)1249.3元,，平均每日藥費(fèi)僅56.8元，日均藥品費(fèi)用降幅達(dá)到31%,。前后兩次住院,，袁大爺告訴記者，他明顯感覺(jué)到費(fèi)用降低了,。
遂寧市衛(wèi)生局局長(zhǎng)何興樹(shù)說(shuō),，全市所有政府舉辦的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)施基本藥物制度并零差價(jià)銷售之后，基本藥物以及藥品配送企業(yè)由省藥招辦統(tǒng)一招標(biāo),，打破了長(zhǎng)期以來(lái)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面,，市里按照實(shí)際的服務(wù)人口,，中央人均補(bǔ)貼五元，省補(bǔ)貼2.4元,，要求市區(qū)縣財(cái)政補(bǔ)貼不低于三元,，為老百姓藥費(fèi)“減負(fù)”。據(jù)統(tǒng)計(jì),，全市公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及城區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年藥品加成收入達(dá)5000余萬(wàn)元,，實(shí)行零差率銷售基本藥物后，使老百姓個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用明顯降低,。
在德陽(yáng)廣漢高平鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,，記者看到，衛(wèi)生院藥房的電子顯示屏上滾動(dòng)著“本院實(shí)行基本藥物制度,、所售藥品一律零加價(jià)”字幕,，收費(fèi)處的電子顯示屏上不斷的顯示著患者姓名、本次就診費(fèi)用,、新農(nóng)合報(bào)銷費(fèi)用和實(shí)際支付費(fèi)用,。廣漢市委常委、副市長(zhǎng)田鋒說(shuō)：“基本藥物制度的實(shí)施,，小病一般只要幾元,、十幾元，給農(nóng)民看病帶來(lái)了‘看得見(jiàn),、摸得著’的實(shí)惠,。”,。
數(shù)據(jù)顯示,，四川省自基本藥物制度實(shí)施以來(lái)，全省基本藥物實(shí)際銷售價(jià)格下降28.8%,，藥品零差率銷售惠及群眾6.41億元,。四川省在全國(guó)率先出臺(tái)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采購(gòu)使用基本藥物監(jiān)督管理辦法，也是全國(guó)首個(gè)出臺(tái)省,、市,、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備使用比例政策的省份。目前,，二,、三級(jí)醫(yī)院基本藥物占藥品總銷售額的比例分別為37.5%、17.6%,。
取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”仍需政策“給力”
對(duì)于衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上提出的取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”的時(shí)間表,，基層衛(wèi)生工作人員普遍表示肯定，但對(duì)于補(bǔ)償能否到底,，仍心存疑慮：我國(guó)公立醫(yī)院主要有三個(gè)主要成本補(bǔ)償渠道,，包括醫(yī)療服務(wù)收費(fèi),、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助，其中藥品加成占據(jù)重要比例,。如何在取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度的同時(shí),，確保公立醫(yī)院正常運(yùn)行和發(fā)展？
據(jù)了解,，全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議后,，全國(guó)各地都在按照衛(wèi)生部的最新精神開(kāi)展取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”的試點(diǎn)。以四川省為例,，今年,，每個(gè)市州至少要有一個(gè)縣級(jí)醫(yī)院要開(kāi)展取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”試點(diǎn)，縣(市,、區(qū))超過(guò)10個(gè)的市州要有兩個(gè)縣級(jí)醫(yī)院試點(diǎn),。
趙聰說(shuō)，取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”,，不僅有利于降低老百姓看病的藥品支出,，更有利于理順公立醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制。醫(yī)院失去了藥品收入的利益驅(qū)動(dòng),，就能全身心地投入對(duì)“大處方”“醫(yī)藥回扣”的監(jiān)管中，對(duì)一些醫(yī)務(wù)人員的違法違規(guī)行為“動(dòng)真格”,�,！半m然推動(dòng)藥品價(jià)格高的因素，不僅僅是‘以藥補(bǔ)醫(yī)’,，還包括現(xiàn)行的藥品定價(jià),、招標(biāo)、配送等一系列制度,，但希望通過(guò)取消‘以藥補(bǔ)醫(yī)’,，率先拉開(kāi)降低藥品價(jià)格的序幕，幫助老百姓緩解看病貴,�,！�
業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為，取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”,，不可能完全依靠政府財(cái)政補(bǔ)助,，關(guān)鍵還在于完善藥品價(jià)格和支付兩大體系，同時(shí)提升公立醫(yī)院的管理和效率,，他們也給記者開(kāi)具了一劑“復(fù)方藥”,。
第一味：“補(bǔ)藥”——完善價(jià)格體系，彌補(bǔ)政策虧損,。鄭小華說(shuō),，目前,，我國(guó)“重藥輕醫(yī)”價(jià)格體系仍未根本改變，對(duì)醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)過(guò)低,，導(dǎo)致醫(yī)院收入主要依靠藥品加成或者醫(yī)療檢查等,。在國(guó)外，醫(yī)藥分開(kāi),，醫(yī)務(wù)人員收入高,，主要體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)上，因此,，取消公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”,，要從根本上解決問(wèn)題，還是應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)水平,。
另外,，長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療價(jià)格體系一直沒(méi)有理順,，目前公立醫(yī)院有許多項(xiàng)目屬于政策性虧損項(xiàng)目,，像“先天心室修補(bǔ)術(shù)”，許多醫(yī)院算上醫(yī)療服務(wù)成本后,，按國(guó)家定價(jià),，都屬于虧本經(jīng)營(yíng)，這導(dǎo)致許多醫(yī)院為彌補(bǔ)損失,，讓病人反復(fù)做一些有高額利潤(rùn)的檢查項(xiàng)目,。因此，轉(zhuǎn)變“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制,，也急需明確政策性虧損項(xiàng)目的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù),。
第二味：“猛藥”——完善支付制度，創(chuàng)新“醫(yī)保補(bǔ)償”,。趙聰說(shuō),，目前我國(guó)醫(yī)療收費(fèi)方式主要是按項(xiàng)目收費(fèi)，這種收費(fèi)方式比較清晰,、容易核算,，但可能刺激過(guò)度醫(yī)療。國(guó)外目前主要存在按人頭付費(fèi),，按病種付費(fèi)等支付方式,，但也都利弊參半�,！白罱�,，成都市也試點(diǎn)10種病的單病種付費(fèi)，取得了一些效果,，但將二,、三級(jí)醫(yī)院的收費(fèi)統(tǒng)一,，也存在一些不合理之處，例如三級(jí)醫(yī)院成本高一些,，還承擔(dān)著一些培訓(xùn)其他醫(yī)院人員的任務(wù),。”
他認(rèn)為,，無(wú)論支付體系如何調(diào)整和完善,，關(guān)鍵還在于降低老百姓的負(fù)擔(dān)，因此創(chuàng)新“醫(yī)保補(bǔ)償”這一方式值得推薦,。四川省在基層政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行基本藥物制度時(shí),，曾創(chuàng)新醫(yī)保補(bǔ)償方式，實(shí)施“四費(fèi)合一”,，將掛號(hào)費(fèi),、診察費(fèi)、注射費(fèi),、藥事服務(wù)等統(tǒng)一為10元,，并全部由新農(nóng)合報(bào)銷。此舉不僅彌補(bǔ)了醫(yī)院藥品收入減少的部分,，更實(shí)現(xiàn)了老百姓就醫(yī)負(fù)擔(dān)降低,。
第三味：“輔藥”——醫(yī)院增質(zhì)提效方能實(shí)現(xiàn)“兜底”。取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”后,，醫(yī)院發(fā)展關(guān)鍵還在于自己的增質(zhì)提效,。“當(dāng)前我國(guó)大多數(shù)公立醫(yī)院普遍面臨著‘三低兩不足’的問(wèn)題：服務(wù)質(zhì)量低下,，管理水平低下，運(yùn)行效率低下,，競(jìng)爭(zhēng)力不足和保障力不足,。這才是困擾公立醫(yī)院發(fā)展最大的問(wèn)題，而并非簡(jiǎn)單的‘以藥養(yǎng)醫(yī)’這一制度瓶頸,�,！背啥际嗅t(yī)管局局長(zhǎng)婁進(jìn)說(shuō)。
四川大學(xué)華西醫(yī)院院長(zhǎng)石應(yīng)康說(shuō),，盡管華西醫(yī)院是三甲醫(yī)院,，而且主要治療疑難危重病人，但從西南地區(qū)就醫(yī)人群的經(jīng)濟(jì)條件和華西醫(yī)院醫(yī)療效果來(lái)看,，800多種藥品足以支持醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn),，關(guān)鍵是如何提高醫(yī)療的質(zhì)量和效率，而不是簡(jiǎn)單地依靠藥品收入,。