只需花400元就可在指定醫(yī)院進行一年的血液透析，與過去動輒三四萬元的費用相比，個人支付幾乎為“零”,。這是吉林省長春市試行醫(yī)保“議價談判”后帶來的新變化。
長春市積極嘗試醫(yī)�,！白h價談判”制度、創(chuàng)新醫(yī)保結(jié)算方式,。從今年2月起,，通過“團購”、“打包”等方式,，推出了單病種定額治療,、診療項目降價、血液透析“免費”等三項惠民新政,，不僅降低了百姓看病自付比例,，而且通過價格杠桿成功引導患者從大醫(yī)院向基層醫(yī)院分流，合理改善醫(yī)保支付結(jié)構(gòu),，使高額醫(yī)藥費得到有效控制,，探索出一條破解“看病貴”的新路。
從被動付費到主動議價
醫(yī)療保險機構(gòu)作為第三支付方,，參與醫(yī)療競價,，發(fā)揮團購效應，保護參保人的利益,，本是職責所在,。然而，由于種種原因,，我國醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的作用還沒有得到充分發(fā)揮,。長期以來,，醫(yī)保一直充當著醫(yī)院“賬房”的角色，不問價錢,，只管買單,。復雜的利益鏈條和信息的不對稱，使得患者和醫(yī)�,；鸷芏鄷r候都在“被付費”,。
長春市醫(yī)保中心主任張兵說，“醫(yī)保支出有很多是不合理的,，是對藥品利益鏈的支出,。但是醫(yī)藥關系十分復雜，我們也很難厘清,。所以,，我們決定另辟蹊徑，一方面從診療項目入手,，發(fā)揮團購優(yōu)勢,，推動醫(yī)院降價；另一方面,，實行定額治療,，打包付費，治療某一種疾病,，就給這么多錢,，誰能治誰接�,！�
以血液透析為例,，在長春市共有1538名參保職工尿毒癥患者，每年血液透析及合并用藥醫(yī)療費支出高達1個億,。在省級醫(yī)院做血液透析,，平均每次450元以上。按職工報銷比例80%核報后,，個人每次還要承擔108元,，加上促紅素、肝素,、鈣,、降壓等用藥，按每月透析8-13次計算,，個人每年仍需承擔3-4萬元醫(yī)療費,。很多家庭為此傾家蕩產(chǎn)。長春市醫(yī)保機構(gòu)通過議價談判，與10家醫(yī)院達成協(xié)議,，市醫(yī)保支付定點醫(yī)院血液透析費每人每月3500元,，醫(yī)保職工患者一年內(nèi)只要在區(qū)級醫(yī)院交納400元起付線，在市級醫(yī)院交納700元起付線,，即可在定點醫(yī)院進行全年透析及合并用藥治療,。從三四萬元到400元，個人承擔幾乎為零,。
除血液透析外,，長春市還遴選了闌尾炎、痔瘡,、疝氣,、白內(nèi)障、甲狀腺腫瘤等10個可以一次性根治和就診率較高的單病種實行定額結(jié)算治療,，并與20家醫(yī)院簽訂協(xié)議,，參保職工只要交納住院起付線市級700元、區(qū)級400元,；參保居民只要交納1000元左右,，低保人員只要交納800元左右，10個病種即可在指定醫(yī)院得到根治,。以闌尾炎手術(shù)為例,，2010年度，長春市醫(yī)保職工患者在省級醫(yī)院做一個普通的闌尾炎手術(shù),，平均要花8925元,，個人承擔3290元；實行單病種定額治療后,，參保職工在市級定點醫(yī)院治療個人只需花費700元，區(qū)級醫(yī)院只需400元,。
另外,，通過議價“團購”，長春市醫(yī)保中心還與40家定點醫(yī)院達成協(xié)議,，400多個診療項目,，平均降價10%。降幅最高的核磁共振(平掃加強),，吉林省發(fā)改委限價為1080元,，議價后費用下調(diào)至414元，降幅達61%,。
“三贏”效應凸顯
“三項政策實施后,，最大的受益者是老百姓”，張兵說。
今年1月,，中國經(jīng)濟網(wǎng),、搜狐網(wǎng)與零點研究咨詢集團聯(lián)合進行的“全國兩會民生系列調(diào)查”顯示：新醫(yī)改實施后，居民表示看病貴問題較去年略有緩解,，但仍是醫(yī)療最大難點,；醫(yī)療保險成為解決看病貴問題的關鍵之一，近四成居民最希望通過醫(yī)保解決大部分醫(yī)療費用,。
有衛(wèi)生部專家表示,，除了醫(yī)療費用上漲過快之外，導致我國居民看病貴的一個重要原因就是：個人看病自付比例盡管有降低但絕對值仍在增加,。
“老百姓覺得‘看病貴’的一個重要原因是個人自付比例高,，‘雙向定額’為解決‘看病貴’提供了一個新思路�,！睎|北師范大學院教授,、社會保障專家韓俊江說。韓俊江表示,，目前許多發(fā)達國家都采取單病種定額結(jié)算方式來控制高額醫(yī)療費,，長春在此基礎上又實現(xiàn)了創(chuàng)新，不僅為醫(yī)藥費定額,，還為個人自付部分定額,，從而極大減輕了患者個人負擔。
正在吉林博愛醫(yī)院接受血液透析的患者李曉風患病3年,，為治病傾家蕩產(chǎn),，房子都賣了�,！暗蒙喜『笮睦餂]縫兒,，好幾次都想死了算了”，她說,。實行“免費透析”后,，按政策她個人只需付400元就可透析一年，博愛醫(yī)院還免去這400元的起付線,，她一分錢也不用花了,。記者見到她時，她正躺在病床上聽廣播,。說到免費透析,，已經(jīng)因病失明的她甚至露出了笑容“現(xiàn)在心情好多了，覺得又有希望了”,。
據(jù)長春市醫(yī)保中心統(tǒng)計,，長春市共有1538名參保職工尿毒癥患者，每年血液透析及合并用藥醫(yī)療費支出高達1個億。實行定額治療后,，醫(yī)保支出總額并沒有增加,，而患者個人支出減少了3300多萬元。2010年長春10個單病種治療涉及參保人員11054人次,，總醫(yī)藥費為9000余萬元,，施行這一政策后，將為參保人員減少個人承擔費用近3000余萬元,。
定點醫(yī)療機構(gòu)亦從中受益者,。長期以來醫(yī)療市場一直存在不理性消費，小病大治,，患者往大醫(yī)院扎堆的現(xiàn)象比較普遍,，既增加了大醫(yī)院負擔，也使醫(yī)藥費居高不下,。定額治療后,，指定醫(yī)院個人自付比例降低，價格杠桿作用使大批患者從省級醫(yī)院向市區(qū)定點醫(yī)院分流,。據(jù)吉林博愛醫(yī)院介紹,，成為定點醫(yī)院后血液透析患者一下從10幾人猛增至30多人。據(jù)長春市醫(yī)保中心統(tǒng)計,，今年2月已經(jīng)有327個血液透析職工由省級醫(yī)院轉(zhuǎn)入下級醫(yī)院,。前往20家單病種定點醫(yī)院進行咨詢治療的患者數(shù)量也明顯上升。
“定額治療對醫(yī)院是一個約束,，督促我們改進服務,、優(yōu)化流程、降低成本”,，長春市朝陽區(qū)醫(yī)院副院長郎仲琪說,。長春市此次推出10個單病種定額治療，朝陽區(qū)醫(yī)院選擇了8個,。郎仲琪說,，醫(yī)院為此制定了8個病種的臨床路徑。比如闌尾炎手術(shù),，定額治療費用是3600元(其中個人支付400元，醫(yī)保支付3200),，為了把費用控制在這個范圍內(nèi),，醫(yī)院制定了詳細的臨床路徑，從入院開始,，進行多少次檢查,、用什么藥、用多少藥、手術(shù)時間如何確定,、術(shù)后幾天時間出院,，都有明確的流程和規(guī)定，既達到治療目的,，又不浪費,。“否則的話,，3600元很容易超,，比如術(shù)后用止疼泵，費用一下子就上去了,�,！�
醫(yī)保機構(gòu)也是受益者。新政策推出后,，受到群眾熱烈歡迎,，到長春市醫(yī)保中心二樓業(yè)務大廳辦理參保手續(xù)的人數(shù)突增十幾倍，由原來平均每天僅60余人參保,，暴漲至每天1000余人參保,。春節(jié)過后十幾個工作日，新增靈活就業(yè)參保人員8786人,，辦理窗口從2個增至5個還不夠用,。
據(jù)長春市醫(yī)保中心統(tǒng)計，從2月1日至3月10日,，在長春市20家單病種定額治療醫(yī)院和10家“免費”透析醫(yī)院,，享受起付線以上免費治療的患者已有563人次，為患者結(jié)余資金91萬元,，與歷年同期比較基金結(jié)余82萬元,，基金支出和個人承擔分別下降71%和81%。享受40家定點醫(yī)療機構(gòu)診療項目降價人次11753人次,，實際降價檢查類和診療類項目達到3233項,，平均降價23%，基金少支出72萬元,。實現(xiàn)了政策設計的醫(yī)�,；稹皢闻制剑偭拷Y(jié)余“的目標,。
據(jù)長春市人力資源和社會保障局局長張毅強介紹,，目前長春市正在研究擴大議價談判的范圍，讓更多參�,；颊攉@益,。近期單病種定額治療將由10種擴大到16種,。
醫(yī)保改革尚需與公立醫(yī)院改革同步
“引入民營醫(yī)院參與市場競爭，在議價談判中起到了‘破窗效應’”,，張兵說,。盡管定額治療中，醫(yī)�,；鹬Ц兜牟糠譀]有太大變化,，但是由于個人支付部分大幅下降，醫(yī)院的收入有所減少,。因此,，談判開始時并不順利，很多公立醫(yī)院擺出各種理由不愿降價,。而吉林博愛醫(yī)院,、長春骨傷醫(yī)院等民營醫(yī)療機構(gòu)的加入，最終捅破了價格“窗戶紙”,。
“我們的價格能降下來,，一是因為體制原因，無論設備還是藥品,，成本本身就比公立醫(yī)院低,；二是我們是小本生意，不像大醫(yī)院,，不在乎這幾個患者,。對于我們來說，盡管利潤空間很小,，但是人數(shù)多了,，可以實現(xiàn)薄利多銷�,！奔植⿶坩t(yī)院副院長史耀威說,。
不過，對這種更加依賴市場競爭的議價談判方式,，公立醫(yī)院雖積極參與,，但也感覺壓力很大。
長春市二院剛剛完成了一例腹股溝斜疝手術(shù),，患者已經(jīng)86歲,，由于治療過程相對復雜，共計花費3837元,，而定額費用為3600元,，這樣醫(yī)院就賠了200多元。
“由于體制機制等原因,，公立醫(yī)院成本要高于民營醫(yī)院,，但是公立醫(yī)院又不能為了省錢而置患者于不顧，”張曉昆說,，這就需要政府補償機制到位,，才能確保公立醫(yī)院真正回歸公益性。
郎仲琪也表示,，“三項政策”很好,，但對公立醫(yī)院來說確有壓力。以血液透析為例,，不計人工成本至少要在250元—260元,，如果再加入工資，350元肯定要突破,�,！拔覀兡軌蚝瀰f(xié)議，是因為今年政府對醫(yī)院的補償機制進行了調(diào)整,，由30%提高到了70%,，可以彌補缺口，否則我們也不敢接這8個病種,�,！�
專家認為，醫(yī)保議價談判制度應與公立醫(yī)院改革,、政府補償機制改革相結(jié)合,，才能吸引更多的醫(yī)院參與，才能走得更遠,。