5月以來,，醫(yī)改的紅頭文件一個(gè)接一個(gè)，本周公布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》更是重中之重,。意見要破除公立醫(yī)院的逐利機(jī)制,，說白了就是取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”。這是醫(yī)改的“深水區(qū)”,，改了這么多年一直乏善可陳,，原因很簡單，政府不想掏太多錢,。雖然不是絕對(duì)的,，但我們大致可說，“看病難”問題在于市場供給不夠;“看病貴”問題在于政府掏錢不夠,。
此次醫(yī)改之后,，醫(yī)院的收入就主要是服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道了，這對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生構(gòu)成挑戰(zhàn),。一方面醫(yī)生要有體面的收入,，至少要保持現(xiàn)有的薪酬水平，不能要求醫(yī)生只講奉獻(xiàn)，否則醫(yī)生的供給將減少,，這對(duì)資源本就緊張的醫(yī)療市場可不是什么好事;另一方面看病實(shí)在太貴,，一場大病摧毀一個(gè)家庭，醫(yī)改就是為了降低老百姓的看病成本,。而這中間的差額就需要政府買單,，用文件的表述就是，落實(shí)政府投入責(zé)任,。
但現(xiàn)實(shí)問題也是嚴(yán)峻的,，當(dāng)下地方政府收入減少已是新常態(tài)，增加醫(yī)保投入容易變成“口惠而實(shí)不至”,。我們現(xiàn)在是投資型財(cái)政,，養(yǎng)老、醫(yī)療等純民生投入占比較低,，這就使得公立醫(yī)院因政府補(bǔ)貼不夠而被迫創(chuàng)收,，將成本轉(zhuǎn)嫁給患者。所以,，公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵,，就是政府愿不愿意多掏錢，為“看病難”,、“看病貴”的老百姓接盤,。
醫(yī)改是個(gè)世界難題，因?yàn)獒t(yī)療跟糧食一樣,，是人民大眾的生活必需品,。對(duì)于健康和生命，人們的需求彈性很高,，價(jià)格彈性很小,，信息不對(duì)稱嚴(yán)重，導(dǎo)致醫(yī)療價(jià)格總是過于昂貴,，這在任何一個(gè)國家都是如此,。而醫(yī)保報(bào)銷制度，又容易鼓勵(lì)人們報(bào)銷越多越好,，傾向選擇最貴的醫(yī)療服務(wù)和藥品,。如此下去，任何一個(gè)國家的財(cái)政都負(fù)擔(dān)不起,，福利國家也不例外,。
因此，在政府醫(yī)保投入較低這一點(diǎn)上,，政府應(yīng)明確投入責(zé)任，把更多的錢用來醫(yī)保,，而不是搞項(xiàng)目,。俠之大者,，為民接盤。而在醫(yī)保存在道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇這一點(diǎn)上,，政府財(cái)政無法做到無條件兜底,，需要讓市場這只無形的手發(fā)揮作用。
首先要開放市場,，減少價(jià)格和準(zhǔn)入管制,，增加醫(yī)療資源的供給并在各種政策中一視同仁，而不是親疏有別,。我們現(xiàn)在的醫(yī)療市場對(duì)民資和外資都打開大門,，但是開放的不夠，民資和外資進(jìn)來之后,，掣肘太多,。
其次要力推商業(yè)健康險(xiǎn)，這也是對(duì)沖道德風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)辦法,。前不久,，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議決定，對(duì)購買商業(yè)健康險(xiǎn)給予個(gè)稅優(yōu)惠,，試點(diǎn)先行,。我們的商業(yè)健康險(xiǎn)市場覆蓋有限，人們過于依賴醫(yī)保,，一但得大病就傾家蕩產(chǎn),。在發(fā)達(dá)國家，商業(yè)保險(xiǎn)為中產(chǎn)階層昂貴的醫(yī)療支出兜底,，更多選擇,，也更有效率。在這方面,，政府能做的就是建立正面激勵(lì)制度,，讓人們建立保險(xiǎn)意識(shí)，更新觀念,。不過,，移風(fēng)易俗的事需要時(shí)間。
