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繼今年初80家流通企業(yè)聯(lián)名反對藥房托管后,，湖北省最近又陸續(xù)有多家中小企業(yè)加入反對陣營,。對湖北省衛(wèi)計委“不反對公立醫(yī)院藥房托管，也無意推廣這一模式”的表態(tài)，支持托管者認為政策虎頭蛇尾,，主管部門定力不夠,；反對者則希望叫停藥房托管,，還中小企業(yè)平等競爭機會,。專家認為，藥房托管并非包治“藥價虛高”的良藥,，作為有益有效探索,，在降低藥價等方面的成效值得肯定,，而藥價形成機制的改革，恐怕需要“路徑再造”,。
有人認為,，藥房托管是變相的“二次議價”，實質(zhì)上將暗扣變明扣的不合法行為合法化了,。實踐中,，有的醫(yī)療機構(gòu)要求托管方藥品價格供貨價,，直接在中標價基礎(chǔ)上下浮,，有的還由托管方提供派人員到藥劑科發(fā)藥等增值服務(wù)。在湖北省衛(wèi)計委牽頭制訂藥房托管指導(dǎo)意見頒布前,，藥房托管履約保住金越收越高,，藥品折扣比例越要越大。如某縣醫(yī)院年藥品采購量不足5000萬元,，卻要求受托方履約保證金上億元,，某市要求受托方提供與藥品年銷售金額等值履約保證金外，還要求高達26％的藥價折扣,。
正是由于這些問題,，藥方托管近年出現(xiàn)不少投訴，主要反映醫(yī)院收取托管方保證金及保證金使用不規(guī)范,、不透明,，托管企業(yè)極力擠壓藥品生產(chǎn)企業(yè)價格，企業(yè)利益受到損等,，還一定程度上形成壟斷經(jīng)營,，擠壓中小企業(yè)生存空間。
“中小藥品企業(yè)并非堅決反對藥房托管,�,！焙笔⌒l(wèi)生計委一位負責人表示。在深入溝通后,，反對企業(yè)也認為,，如有可能也愿意參與藥房托管。
實際上,，部分藥品流通企業(yè)反對托管的真實原因,，一是要收取巨額履約保證金，動輒數(shù)千萬元,，多則上億,，小企業(yè)根本玩不起；二是托管招標有“名堂”,，“千招標萬招標,，關(guān)鍵時刻不如領(lǐng)導(dǎo)一張條”,，藥房托管贏者通吃，敗則“賣藥無門”,，因此各種公關(guān)手段層出不窮,。
藥房托管會否加重商業(yè)賄賂？有專家認為,，由于受托方支付高額托管成本,，壓縮藥品回扣空間，從而遏制醫(yī)生收受回扣,。而無論是履約保證金還是藥品折扣都屬于“賬內(nèi)明折明扣”,，不是“帳外秘密給付”，不屬商業(yè)賄賂,。
有人認為壟斷純屬無稽之談,，只要規(guī)范運作就屬正常競爭。湖北省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會一位負責人說,，藥房托管一般采取公開招標或定向邀標方式進行,，實力弱小企業(yè)被排除在外，屬于正常市場競爭,。
至于轉(zhuǎn)嫁成本給患者,，更被指“轉(zhuǎn)移視線”。湖北省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會一名負責人說,，醫(yī)院藥品售價國家已確定,，無論是醫(yī)院還是受托企業(yè)，無法抬高藥價轉(zhuǎn)嫁給患者,。而實施托管的醫(yī)院藥品未順加15％銷售,，患者還會從中受益。
可壓縮藥品巨大回扣空間,，正說明藥品價格形成機制改革的迫切性,。藥企承擔履約保證金的資金成本和8％至20％返利綽綽有余。至于反對者認為藥房托管不是真正意義上的“醫(yī)藥分開”,，不能根治“以藥養(yǎng)醫(yī)”弊端,。有專家認為，目前業(yè)界對醫(yī)藥分開,，根治“以藥養(yǎng)醫(yī)”未形成一致意見,。在政府補償無法到位的情況下，醫(yī)院逐利行為永遠存在,，反對藥房托管是打著改革的旗號反對改革,。
此前，取消藥品加成的醫(yī)療機構(gòu)普遍對藥房托管積極,，托管在降低藥品費用,、籌集醫(yī)院發(fā)展資金,、壓縮回扣空間等方面的益處明顯。
首先,，藥房托管在一定程度上降低了藥品費用,。武漢市蔡甸區(qū)人民醫(yī)院、孝感市孝昌縣人民醫(yī)院,、鐘祥市人民醫(yī)院單張?zhí)幏剿幤方痤~,、門診人均費用都有所降低。荊州市惠民醫(yī)院藥房實施全托管后,，各種藥品價格均低于市場零售藥店15％到20％,。鄂州市三醫(yī)院實施藥房托管后藥品銷售價格降低了27％。鐘祥市人民醫(yī)院藥品采購價在省中標價基礎(chǔ)上下降8％以上,，日均讓利1.1萬元,。
其次,，在一定程度上提高了藥品配送集中度和配送率,。托管前各家藥品供應(yīng)商都去爭搶回扣空間大、促銷費用多,、銷量大的臨床品種,，導(dǎo)致許多質(zhì)優(yōu)價廉常用藥品斷檔。藥房托管后,，受托方追求整體收益而非少數(shù)品種,，供應(yīng)更有保障，一般藥品1－3小時內(nèi)能配送到位,，急救藥品和臨床急需藥品在0.5－1小時內(nèi)能配送到,。
同時，醫(yī)院獲得了部分利益,。托管通過收取企業(yè)保證金,、返點維持部分藥品收入。部分醫(yī)院因更新改造,、擴大規(guī)模需大量資金,，在政府投入不足情況下，也可通過收取托管費用等方式籌集資金,。鐘祥市人民醫(yī)院實施藥房托管后,，托管企業(yè)向醫(yī)院交納了8200萬元藥品保證金，改善醫(yī)院倉儲和辦公條件等,。公安縣人民醫(yī)院整體搬遷需大量搬遷費用,，托管企業(yè)給予6680萬元3年無息貸款，另返點20％,。
此外,，壓縮回扣空間,。藥房托管以后，托管方藥品經(jīng)營企業(yè)支付了巨額保證金,，需要承擔較大資金成本,，會壓縮藥品生產(chǎn)企業(yè)促銷成本，醫(yī)生收到藥品回扣相應(yīng)減少,，醫(yī)生處方行為受回扣刺激影響減弱,。
專家認為，藥房托管在許多醫(yī)院的成功,，正好印證了對“以藥補醫(yī)”政策的誤讀以及放開“二次議價”的可行性,。
日前湖北省衛(wèi)計委牽頭制訂指導(dǎo)意見規(guī)范藥房托管的行為，對過高履約保證金進行限制,，不得超過受托方上年度藥品銷售總金額的10％,，有效期限一般不得超過3年，并對履約保證金和藥房托管產(chǎn)生的利潤使用進行嚴格規(guī)定,�,！拔蝎@得的藥品利潤不得用于本單位建設(shè)、人員工資和獎金,�,！�
這一意見下發(fā)后，醫(yī)院托管積極性受到抑制,，湖北西部某縣級市完藥房托管招標,，最后取消了托管計劃。
當前公立醫(yī)院改革工作中,，公立醫(yī)院普遍認為政府投入不足,，改革積極性不高。衛(wèi)生計生委專家建議,，公立醫(yī)院改革應(yīng)按照“規(guī)劃總量,、盤活存量、明確增量”原則,，對公立醫(yī)院規(guī)劃和建設(shè)進行結(jié)構(gòu)調(diào)整,，適當減少公立醫(yī)院數(shù)量，適當縮小規(guī)模,，明確政府投入邊界,，并保證財政投入及時到位。在此基礎(chǔ)上,，應(yīng)規(guī)范公立醫(yī)院行為,，保證體現(xiàn)公益性。而鼓勵社會資本辦醫(yī)，逐步破除公立醫(yī)療機構(gòu)壟斷,，促進醫(yī)院合理競爭是方向,。
有專家認為，簡政放權(quán),，按照市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用的總要求,，將集中采購中標價作為最高限價，允許醫(yī)療機構(gòu)二次議價獲得合理差價,，最高限價根據(jù)實際成交價動態(tài)調(diào)整,，是緩解甚至解決當前醫(yī)藥領(lǐng)域藥價虛高、商業(yè)賄賂盛行等突出問題行之有效的辦法,。
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