衛(wèi)計委7日召開新聞發(fā)布會介紹全國新農(nóng)合大病保險情況,，力爭于2015年全面推開大病保險工作,，并委托商業(yè)保險公司承辦。河南省衛(wèi)生計生委相關人士在新聞發(fā)布會上闡述“河南模式”,�,！督�(jīng)濟參考報》記者了解到，河南是全國率先全面開展并且實施省級統(tǒng)籌和即時結(jié)報的省份,。而“河南模式”對目前流行的“商業(yè)保險公司虧損一說”給出回答：河南險企盈利率在3%左右,，基本保本微利。
 |
|
趙乃育/繪 |
亮點 率先實現(xiàn)省級統(tǒng)籌和即時結(jié)報
新農(nóng)合大病保險是在新農(nóng)合基本醫(yī)療保障的基礎上,，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用提供進一步保障的一項制度性安排,，是基本醫(yī)療保障制度的拓展延伸和有益補充。
截至2014年5月底,，農(nóng)村居民大病保險試點工作已覆蓋全國50%以上的縣(市,、區(qū))，其中,，山東,、天津、吉林,、甘肅,、青海等省(市)已在全省范圍內(nèi)推開大病保險工作并實行省級統(tǒng)籌,。2013年，新農(nóng)合大病保險工作覆蓋參合人口近3億,，共籌集大病保險基金53.38億元,，實際人均籌資水平為20元，其中98%來自于新農(nóng)合基金,。123萬人次獲得大病保險賠付,，大病患者的實際報銷比在新農(nóng)合基本補償?shù)幕A上提高了約12%。
“河南新農(nóng)合大病醫(yī)保最大的特點是實行省級統(tǒng)籌和即時結(jié)算,。統(tǒng)一組織實施以省為單位籌集,、管理和使用大病保險資金，有效控制運行風險,，降低運行成本,，提高運行效率�,！焙幽鲜⌒l(wèi)生計生委副主任秦省介紹說,。
按照新農(nóng)合的相關規(guī)定，業(yè)務開展首先實行市級統(tǒng)籌,，也可以實行省級統(tǒng)籌,。河南省衛(wèi)生計生委農(nóng)衛(wèi)處處長王耀平對《經(jīng)濟參考報》記者表示，相對市級統(tǒng)籌,，省級統(tǒng)籌“蛋糕更大,，水更深，保障水平更高”,，因此,，秉持著“一把尺子量到底”的目標，河南一步到位實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌,，也是全國率先全面開展并且實施省級統(tǒng)籌和即時結(jié)報的省份,。
此外，值得注意的一點是,，河南新農(nóng)合大病醫(yī)�,；I資標準實現(xiàn)了“個性化”設置，也是全國同類實踐中的一個特色選擇,。
大病醫(yī)保制度設計之時,，國務院醫(yī)改辦針對居民醫(yī)保和新農(nóng)合抽取1億人樣本，測算出大病發(fā)生概率為0.2%至0.4%,，并由此測算平均每人每年從醫(yī)�,；鹉贸�40元，即可保障大病。但在實踐上,，河南省的籌資標準卻遠遠低于這一水平,。
據(jù)介紹，河南省新農(nóng)合大病保險資金由新農(nóng)合統(tǒng)籌基金支付,，不再額外向農(nóng)村居民收取費用，并根據(jù)新農(nóng)合籌資水平增長及統(tǒng)籌資金支付情況逐步提高大病保險籌資水平,。同時,，為盡可能增強大病保險受益的公平性，按照多受益,、多繳費的原則,，2014年以上年度農(nóng)村居民人均純收入為依據(jù)，將各地籌資標準分為16元,、15元,、14元三個檔次。
“籌資標準的差異化保證了大病保險收益的公平性,，避免‘窮幫扶’,。因為在資金蓄水池里面，一般是富人花的多,，窮人花的少,，因此本著多收益多繳費的原則，把籌資標準分三檔,，哪怕分別只有一塊錢,，但它的導向作用是明顯的�,！蓖跻奖硎�,，從明年開始，大病醫(yī)�,；I資將一看當?shù)厝司杖�,，二看此前醫(yī)療費用支出，更加體現(xiàn)公平和科學性,。
短板 信息系統(tǒng)不能滿足大數(shù)據(jù)需求
河南省還實現(xiàn)了新農(nóng)合大病醫(yī)保在全省范圍內(nèi)的即時結(jié)報,，即病人在任何一個醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)過治療,，出院的時候都可以在醫(yī)院進行結(jié)報,。但醫(yī)保費用增加導致系統(tǒng)信息處理量暴增，這也暴露出信息化落后的難題,。
“我們在原來新農(nóng)合基本醫(yī)療平臺的基礎上增添了新農(nóng)合大病保險的內(nèi)容,，這樣保險的內(nèi)容方便老百姓，能夠便于報銷�,！鼻厥≌f,，病人出院的時候進行結(jié)報就先走新農(nóng)合基本醫(yī)療報銷，這個程序報了以后,，剩下的錢就是病人自付,。如果達到了大病統(tǒng)籌1.5萬元以上，就可以走大病保險程序,，就可以自動轉(zhuǎn)入,。如果這個病人一次自付的部分達不到1.5萬，可以累計在這一年之中,。累計夠大病保險的條件后,，就可以隨時在省市縣任何一個醫(yī)療機構(gòu)進行大病保險的程序進行報銷。
“實現(xiàn)即時結(jié)報,，河南跨區(qū)域的統(tǒng)一網(wǎng)絡和技術(shù)平臺是最大的技術(shù)支撐,。”王耀平表示,，為實現(xiàn)這一目標,，河南實施了分三步走戰(zhàn)略：2005年以前實現(xiàn)縣域內(nèi)的縣級醫(yī)院鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院參合農(nóng)民即出院即報銷。2008年省轄市的市級醫(yī)院實現(xiàn)對轄區(qū)內(nèi)的參合農(nóng)民即出院即報銷,。2011年實現(xiàn)了省級醫(yī)院市級醫(yī)院對省內(nèi)所有的參合農(nóng)民,，達到“面對面”實現(xiàn)即出院即報銷。
《經(jīng)濟參考報》記者了解到,，從全國范圍看,，省內(nèi)即時結(jié)報仍存在困難，即便已經(jīng)實現(xiàn)的省份,，也多數(shù)以“點對點”的形式存在,，如某一家省市級醫(yī)院對某個縣的參合農(nóng)民即時結(jié)報。
王耀平認為,，統(tǒng)一信息平臺的建立是實現(xiàn)即時結(jié)報的關鍵之一,，只有全國系統(tǒng)和各省系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，才能把各省的醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一進來,，才能從技術(shù)上實現(xiàn)即時結(jié)報,。目前，衛(wèi)生部建立統(tǒng)一的信息平臺的工作仍在推進中,。
前景 保險公司基本保本微利
據(jù)國家衛(wèi)生計生委新聞發(fā)言人宋樹立介紹,，大病保險試點地區(qū)主要采取委托商業(yè)保險公司承辦的工作機制，部分承辦大病保險工作的商業(yè)保險公司同時承擔了新農(nóng)合基本業(yè)務的經(jīng)辦服務工作,，從而實現(xiàn)了新農(nóng)合經(jīng)辦和大病保險承辦的全流程服務,。
《經(jīng)濟參考報》記者了解到,，目前經(jīng)辦這項業(yè)務主要為幾家大型上市保險公司，而其中80%至90%的份額都掌握在中國人保和中國人壽兩家公司手中,。從財務數(shù)據(jù)看,，大病醫(yī)保業(yè)務的持續(xù)虧損已足以讓其“叫苦不迭”。
中國人壽2013年報顯示,，公司2013年新開展大病保險業(yè)務,，保險業(yè)務收入為25.14億元，提取保險合同準備金共計14.79億元,，利潤總額為人民幣-2.47億元,。中國人壽2013年半年報也顯示，上半年新開展大病保險業(yè)務的利潤總額為-0.75億元,。
盡管平安保險、太平洋保險和新華保險2014年年報都未提及大病保險的情況,，但保監(jiān)會2013年部級研究課題重點項目“保險業(yè)參與大病保險制度研究”主持人朱銘來表示,，由于上述公司業(yè)務量非常有限，可以推測,，商業(yè)保險公司在大病保險這個項目上整體虧損,。
對此，人保健康團體保險部總經(jīng)理邱彬曾表示,，大病保險目前面臨的一大問題就是保險公司的費用空間相對比較小,。
不過，王耀平表示,，從河南省實踐看,，目前新農(nóng)合大病醫(yī)保試點的三個市中，保險公司經(jīng)辦熱情比較高,，效果也很明顯,。“險企的盈利率在3%左右,，全國也是類似的水平,，基本保證保險公司保本微利”。
此外,，河南還建立了風險分擔機制,，省級財政部門從新農(nóng)合大病保險資金中預留5%作為政策性虧損風險調(diào)節(jié)基金，對年度內(nèi)因新農(nóng)合政策調(diào)整等導致大病保險資金超支的,，商業(yè)保險機構(gòu)在中標盈利率范圍內(nèi)承擔虧損,。其余部分，通過風險調(diào)節(jié)基金或調(diào)整下年度籌資水平等方式解決,。
未來,，河南將啟動商業(yè)保險機構(gòu)招標程序，并可能每2年至3年招標一次。按照招標法有關精神,，對投標商業(yè)保險機構(gòu)資質(zhì)進行審核,，通過綜合評分的方式公開、公平確定承辦商業(yè)保險機構(gòu),，簽訂大病保險服務協(xié)議,。
國家衛(wèi)生計生委相關官員接受記者采訪時表示，險企的投標遵循自愿原則,，不論低價或高價都是企業(yè)自主的市場競爭行為,，政府沒有干預，即使存在暫時的虧損,，也是由市場機制決定的,。
