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公立醫(yī)院改革(公醫(yī)改革)國家16個試點城市公布之后,，各地省級的試點城市和醫(yī)院也在制定中。增強公立醫(yī)院公益性被視作這輪改革的核心議題,。根據(jù)新方案,，公立醫(yī)院將逐步取消藥品加成，增設藥事服務費,，并調(diào)整部分技術服務收費來彌補收入缺口,。
鐘南山院士認為，新方案的一個“敗筆”就是沒有將社區(qū)醫(yī)療納入考慮,，他認為在考核公立醫(yī)院改革試點成敗時,，其中最重要的一條指標就是應該看其所掛鉤區(qū)域的社區(qū)醫(yī)療水平，這才是解決公立醫(yī)院公益性問題的關鍵所在,。
我多次吶喊,，在取消以藥養(yǎng)醫(yī)后，倘若沒有合理的補償機制,，可能會加劇醫(yī)院的醫(yī)療設備競賽,，以致醫(yī)院依靠大檢查、過度治療來維系生存,。因此公立醫(yī)院已經(jīng)處于市場的大環(huán)境,，沒有政府的干預，醫(yī)院只能在市場上拼搏,！
鐘南山院士并不認為逐步取消藥品加成,，增設藥事服務費、調(diào)整部分技術服務收費的辦法具有改革性,、能減少老百姓負擔的辦法,。過去藥品加成有它非常不合理的地方，開的藥越貴,，醫(yī)院的藥物加成越多,。但是藥事服務費的合理定價也非常困難，是醫(yī)生開多點藥服務費就多一些,？還是開少點藥服務費會多一些,？是以醫(yī)生年資界定還是如何？再比如，如果醫(yī)保報銷的費用要求一個處方不能超多少錢,，有些醫(yī)生可能給病患開多個處方,。搞不好，這樣比要取消那15%藥品加成費用更貴,，很容易換湯不換藥,。
我認為鐘院士所說的非常正確和實在，本來藥事服務費的增加是必然的,，也是合理的,，但這不應該作為取消以藥養(yǎng)醫(yī)以后彌補醫(yī)院收入缺口的新手段，不應該放在這個時機提這個概念,。我個人建議藥事服務費政府應該直接補醫(yī)院,，而不是直接補需方，這項費用應該由政府來支付,，而不應該向病人直接收取,。不過從新方案來看，政府不愿意這樣做,，不愿意將藥事服務費直接補償給醫(yī)院,，而是選擇把矛盾轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)院，這會增加醫(yī)患矛盾,。這個改革可能一開始就遭遇麻煩。
現(xiàn)在提出逐步取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”,，關鍵是政府的決心和能力,。粗略估計，全國取消藥品加成的收入缺口會使公立醫(yī)院減收2000多億,，藥事服務費如果按照每個處方20元估算,，一年總額也不會超過300億，賬目上仍然不平衡,。如果考慮上技術服務費,，以及財政投入增加，能否完全彌補收入缺口,？
現(xiàn)在藥費通常占整個看病費用的40%-50%,，如果能提高手術等其他技術服務費，那么醫(yī)院對藥的依賴就會少很多,，而醫(yī)院經(jīng)營中對藥的依賴越少,，就越利于推動醫(yī)生合理用藥。問題的關鍵是這些錢究竟誰來支付,？是病人,，是政府還是醫(yī)保？如果單純以價論價，醫(yī)院的技術服務收費肯定是會增加的,，這是多重因素決定的,，包括人口的老齡化、新技術運用等等,。但是醫(yī)改要做什么,？要使病人的負擔越來越輕。這有兩條曲線,，一條是向上走的醫(yī)療價格上漲的曲線,，一條是向下走的病人支付費用的曲線，這中間的缺口就應該由財政來兜底,。
這次包括深圳等16個城市的公立醫(yī)院改革,，估計會主要依賴地方財政。現(xiàn)在方案都沒有提到具體的財政投入,，比如公立醫(yī)院的改革投入應該占地方財政預算的百分之多少,，可以說醫(yī)改試點給了地方很大的空間和彈性去嘗試。那么,，現(xiàn)在各級財政對醫(yī)療衛(wèi)生的投入機制如何,？本來我是希望新醫(yī)改能夠促成現(xiàn)行補貼機制有很大改變，但是看了新方案以后,，我覺得情況不樂觀,。其實現(xiàn)行很多操作很不合理，比如廣東省的醫(yī)院搞對口扶貧,，估算扶貧的經(jīng)費要2000多萬,，但是最后財政落實下來的只有20多萬。政府不投入,，使得醫(yī)院只能往患者口袋里掏錢,。有人說醫(yī)改改來改去就落在體制改革，比如各級財政該怎么協(xié)調(diào),？一個省要做到醫(yī)療衛(wèi)生均等化,，責任應該是省政府，這要省一級的資金調(diào)撥和轉(zhuǎn)移支付來維持,，不然怎么實現(xiàn)均等化,。
關于基本藥物制度，我們認為是非常好的一種制度,，但是實行起來卻令人有點擔憂,。鐘南山也認為，基本藥物制度對病人有利,，不過醫(yī)院并沒有多少積極性去推進,，必須要有一套補貼機制,，促進醫(yī)院有動力來推進。現(xiàn)在一說政府補貼,，很多專家都說不是錢的問題,，說是機制問題，其實最后還是錢的問題,，只是誰出錢的問題,。總而言之,，公立醫(yī)院改革要解決的是公益性和醫(yī)生的積極性問題,。這都需要通過政府干預來實現(xiàn)，一個是財政投入,，一個是對醫(yī)療行為的干預,，保障醫(yī)務人員的收入，不然難以保障他們的積極性,。
現(xiàn)在我們是按項目計費,，導致醫(yī)院沒有條件也要創(chuàng)造條件上項目，比如沒有CT的要買CT,，三甲醫(yī)院要買,，二甲醫(yī)院也要買，形成一場醫(yī)療設備競賽,。這也導致醫(yī)院兩極分化越來越嚴重,，越往下的醫(yī)院，越慘淡經(jīng)營,，因為沒有賺錢的機器,。倘若取消以藥養(yǎng)醫(yī)以后，政府如果不及時補償,，醫(yī)院肯定會靠大檢查,、過度治療來維持生存,。高州經(jīng)驗也說明：沒有設備就不可能有高州的發(fā)展,，從另外一個角度講，設備,，尤其是高端設備是目前醫(yī)院生存和發(fā)展根基,。也就是說在政府補償不到位的情況下，高州醫(yī)院不可能在各地移植,！如果可以移植,，將是一場更加激烈的“軍備競賽”，競賽的結(jié)果表面上好像單價下降了,，其實整體費用是上升的,！ |