衛(wèi)生部副部長(zhǎng)黃潔夫11日在“健康生產(chǎn)力與科學(xué)發(fā)展論壇”上表示,,新醫(yī)改方案的公布與實(shí)施,,并不表示未來醫(yī)改設(shè)計(jì)已經(jīng)完成,,他同時(shí)列舉了醫(yī)改在醫(yī)療公平,、市場(chǎng)準(zhǔn)入、公立醫(yī)院改革等方面存在的難題,。 中國(guó)新醫(yī)改方案旨在解決兩個(gè)大問題:看病難和看病貴,即讓老百姓花更少的錢并且能夠看得上病,。這就意味著,,國(guó)家要掏更多的錢,并增加公立醫(yī)療設(shè)備和服務(wù)的供給,。在財(cái)政收入沒有大幅增加的情況下,,覆蓋全民是有困難的,當(dāng)然政府可以利用財(cái)政赤字,,但赤字醫(yī)療的模式不長(zhǎng)久,。所以政府必須要增加財(cái)政收入才能支付得起全民醫(yī)保,否則,,就只能得到一個(gè)盡管全面覆蓋但是質(zhì)量很差的醫(yī)療服務(wù)體系,。 而政府要增加收入的含義是:加稅。稅收中一部分成本最終會(huì)攤到消費(fèi)者身上,,而這部分成本與醫(yī)療方面減少的成本相比,,并不能確定哪一個(gè)更高。此外,,全面覆蓋的醫(yī)保如沒有大幅投入,,那么名義上全面覆蓋,但實(shí)際上病患要使用公立醫(yī)療服務(wù)可能需要等待很長(zhǎng)的時(shí)間,。這也是私人醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)供給的理由所在,。 有意思的是,以美國(guó)經(jīng)驗(yàn)為例,,私人與公共提供相結(jié)合的醫(yī)療和醫(yī)保體系也不一定是有效率的,。美國(guó)在醫(yī)療上的投入,無論是絕對(duì)值還是占GDP的比率,,都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過法國(guó),、瑞典、日本,、德國(guó),,但美國(guó)人的預(yù)期壽命卻沒有這些國(guó)家長(zhǎng)。 諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主加里·貝克爾在《思想庫(kù)報(bào)告》發(fā)表的一篇評(píng)論中指出,美國(guó)醫(yī)療體系昂貴主要有兩個(gè)原因:一是美國(guó)的醫(yī)療系統(tǒng)允許公司的醫(yī)療補(bǔ)貼獲得全額免稅,,將醫(yī)療保險(xiǎn)和就業(yè)連結(jié)起來,。同時(shí),美國(guó)還有健康儲(chǔ)蓄賬戶(HSA)和靈活支出儲(chǔ)蓄賬戶(FSA),,也可以免稅,。通過免稅賬戶繞開工資管制的方式在事實(shí)上提高了醫(yī)療補(bǔ)貼的額度,這些錢盡管繞開了政府稅收,,也只能用于醫(yī)療服務(wù),。當(dāng)醫(yī)療服務(wù)供給變化不大,但卻有大量錢去追逐的時(shí)候,,醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格就變得昂貴,。 二是,既然有很多錢要來購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn),,很多非必要的醫(yī)療服務(wù)也被覆蓋在內(nèi),。例如美國(guó)多數(shù)州都要求醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)覆蓋所有生小孩的醫(yī)療費(fèi)用,但生小孩并不是人人的必然選擇,。當(dāng)生孩子費(fèi)用被整合進(jìn)一攬子的保險(xiǎn)計(jì)劃時(shí),,消費(fèi)者就不得不購(gòu)買了。這也是導(dǎo)致醫(yī)保價(jià)格高漲的理由之一,。 奧巴馬最近力推的醫(yī)改方案,,一是希望建立政府運(yùn)行的保險(xiǎn)企業(yè)和私營(yíng)醫(yī)保企業(yè)競(jìng)爭(zhēng),二來是希望增加稅收———
盡管為了選票奧巴馬強(qiáng)調(diào)不會(huì)對(duì)中低收入者加稅,,但實(shí)際上如果不拿美國(guó)的中產(chǎn)階級(jí)開刀,,奧巴馬政府就很難實(shí)行成功的改革——— 不管是對(duì)企業(yè)征稅,還是取消或限制H A
S和FSA,,涉及最大的還是中產(chǎn)和低收入群體,。即便奧巴馬政府的醫(yī)改方案順利推行,能否提高美國(guó)人的預(yù)期壽命,,依舊存在疑問,。 而政府建立醫(yī)保企業(yè)與私營(yíng)企業(yè)競(jìng)爭(zhēng),恐怕也不是一個(gè)好主意,。貝克爾指出,,除了統(tǒng)計(jì)上顯示國(guó)有企業(yè)的低效率外,國(guó)有企業(yè)會(huì)從政府那里接受公開的或是隱蔽的補(bǔ)貼,,私人企業(yè)很難與之公平競(jìng)爭(zhēng),。克魯格曼并不同意這種看法,,他認(rèn)為政府供給至少是增加了民眾選擇的機(jī)會(huì),,而目前的私人保險(xiǎn)部門并不都是誠(chéng)實(shí)守信的,。因此,他認(rèn)為除了政府供給醫(yī)保外,,還應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)私人保險(xiǎn)部門的監(jiān)管,。 克魯格曼的看法很容易讓人想起新加坡成功的醫(yī)療體系,從投入與預(yù)期壽命的比值來衡量,,新加坡是最有效率的,。但如果計(jì)算個(gè)人支出在醫(yī)療總支出所占比例的話,會(huì)發(fā)現(xiàn)新加坡這一比例要高于美國(guó),,并且是日本和英國(guó)的三倍,。這似乎也表明新加坡模式并不是未來醫(yī)改的方向。 事實(shí)上,,醫(yī)療的大部分費(fèi)用都花在病患的最后一年甚至最后幾個(gè)月,,其經(jīng)濟(jì)含義是試圖用巨大的投入來?yè)Q取邊際上的微小的生命延續(xù),基本上是一個(gè)投入產(chǎn)出不成比例的事情,,要維持這樣的事情,就一定要承受很高的代價(jià),。關(guān)鍵問題是,,誰來承受代價(jià)中主要的部分?如果是政府來承擔(dān),,那么如何防止政府變相將醫(yī)療成本通過稅收轉(zhuǎn)嫁給消費(fèi)者是一個(gè)需要考慮的問題,。如果是消費(fèi)者個(gè)人承擔(dān)其中的大部分,那么恐怕選擇私人醫(yī)療服務(wù)要優(yōu)于選擇公共醫(yī)療服務(wù),,畢竟私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相互競(jìng)爭(zhēng)還能給消費(fèi)者帶來選擇的機(jī)會(huì),。(作者系上海金融與法律研究院研究員) |