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在一年半內(nèi)第13次出院后,，云南省昆明市68歲的腦膜瘤患者何老先生及其家人忍不住抱怨：為什么醫(yī)保病人每次住院不能超過一個月,？
直到云南省醫(yī)保中心介入后，他們才驚訝地知道，這條子虛烏有的“規(guī)定”,，竟是醫(yī)院為了防止醫(yī)保費(fèi)用超支而對他們進(jìn)行的誤導(dǎo),。這并非孤例。另一位患腦梗的參�,；颊�,，也在一年時間內(nèi)住院11次，其中不乏被迫轉(zhuǎn)院的情況,。
據(jù)調(diào)查,，在被稱為“分解住院”的現(xiàn)象背后，一邊是醫(yī)保中心為保證醫(yī)�,；鸩怀В贫ㄏ揞~“卡”住醫(yī)院,，另一邊是醫(yī)院為實(shí)現(xiàn)自身利益最大化,，想方設(shè)法打“擦邊球”。而夾在兩者中間,、沒有知情權(quán)和話語權(quán)的參�,；颊叩睦鎱s被忽略了。
一年半內(nèi)轉(zhuǎn)院13次
40年前,，何老先生罹患腦膜瘤,，做了手術(shù)后，一直服藥療養(yǎng),。2006年6月,，他病情惡化住進(jìn)了醫(yī)院，治療了一個月剛有所好轉(zhuǎn)時,，醫(yī)生就請他出院,。
何老先生被告知：由于他屬于云南省醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，根據(jù)云南省醫(yī)保中心的“規(guī)定”,，每次住院最多一個月,，每次治療費(fèi)用最高1萬元。時限一到,，不論病情如何,，患者必須出院。如果想以同一病種再次入住同一家醫(yī)院,，必須等15天以后,。
在這條“規(guī)定”下，一年半的時間內(nèi),，何老先生在昆明的7家醫(yī)院輾轉(zhuǎn)住院13次,。每次住院快滿一個月時，家人就得重新聯(lián)系醫(yī)院，如果不巧沒有床位便只能回家暫住,。頻繁轉(zhuǎn)院多次后,，何老先生的病情有所加重。
每次住院,，多則花費(fèi)上萬元,，少則七八千元。令人無奈的是,，每次入院都要重新做一回常規(guī)檢查,，在別的醫(yī)院做的檢查“隨著病情變化只能留作參考”。何老先生也曾希望繼續(xù)住院自費(fèi)治療,，但微薄的退休工資無法承擔(dān)每天數(shù)百元的費(fèi)用,。
何老先生的老伴說，如果沒有醫(yī)保,，以一家之力很難支撐這么長時間的治療,，但她不明白：為什么醫(yī)保中心會制定如此不人道的規(guī)定？
醫(yī)院收的醫(yī)保病人越多,，虧損越大,？
何老先生的遭遇經(jīng)當(dāng)?shù)孛襟w曝光后，云南省醫(yī)保中心迅速作出反應(yīng),，出面澄清：醫(yī)保部門從未作過“住院不能超過一個月,，一次治療限額1萬元”的規(guī)定。事實(shí)上,，醫(yī)院此舉是明顯的分解住院,、推諉拒絕醫(yī)保患者的行為,，違反了醫(yī)保協(xié)議規(guī)定,。
云南省醫(yī)保中心副主任潘華說：“醫(yī)保中心強(qiáng)調(diào)，定點(diǎn)醫(yī)院在病情不允許的情況下,，絕不能要求病人出院,，否則，由此造成的不良后果由醫(yī)院承擔(dān),�,！�
“限制住院時間和費(fèi)用是違背醫(yī)療原則、損害廣大參保人員的利益的,�,！睂τ诤卫舷壬患业恼`解，潘華說,，沒有哪個醫(yī)生敢公開宣稱醫(yī)保中心有這樣的規(guī)定,，“但不排除少數(shù)醫(yī)務(wù)人員在私下進(jìn)行曲解和誤導(dǎo)”,。
為什么醫(yī)務(wù)人員要推諉、誤導(dǎo)醫(yī)保病人,？昆明某三甲醫(yī)院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人說,，現(xiàn)行醫(yī)保政策的結(jié)算辦法不科學(xué)，使“醫(yī)院收的醫(yī)保病人越多,，虧損越大”,。
與全國大多數(shù)地區(qū)一樣，云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)實(shí)行的是“總量控制,，定額結(jié)算”的操作辦法,。每年年初，省醫(yī)保中心根據(jù)年度基金收入預(yù)測和住院發(fā)生規(guī)律確定每季度的支出預(yù)算,，再確定各醫(yī)院醫(yī)保病人次均住院費(fèi)用的定額標(biāo)準(zhǔn),。
參保病人住院后，只要付清自費(fèi)部分（約為25％至30％）便可結(jié)賬出院,，其余部分由醫(yī)保中心在每季度末與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算,。比如，對于省級醫(yī)院來說,，云南省醫(yī)保中心確定的人均住院定額是9200元，當(dāng)某一季度參保病人發(fā)生的平均住院費(fèi)用低于或等于9200元時,，醫(yī)院可以據(jù)實(shí)收回全部費(fèi)用,；但如果所有參保病人的平均住院費(fèi)用超過了9200元，醫(yī)保中心則先照實(shí)支付人均9200元以內(nèi)的住院費(fèi),，剩下的只能等到年底時,，視統(tǒng)籌基金的結(jié)余情況確定一個系數(shù)，“補(bǔ)貼”一部分,。如果系數(shù)為0．5,，醫(yī)院就只能收回超定額費(fèi)用的一半，其余一半則隨著系數(shù)“蒸發(fā)”掉了,。
昆明某三甲醫(yī)院提供的數(shù)字表明,，截至2006年年底，云南省,、昆明市兩級醫(yī)保病人在該醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中,，有4400萬元被“蒸發(fā)”了，相當(dāng)于該醫(yī)院兩年的結(jié)余,。
“參保人員的醫(yī)療費(fèi)用中明顯有水分”
然而,，在醫(yī)保中心看來，被“蒸發(fā)”掉的全都是對醫(yī)院違規(guī)行為的罰款和對部分超定額費(fèi)用的扣款,。
潘華說,，醫(yī)院為什么不反問一下自己,，是不是醫(yī)療費(fèi)用太高了？
一個事實(shí)是：云南省醫(yī)保參保人員的平均住院費(fèi)用遠(yuǎn)高于社會平均住院費(fèi)用,。根據(jù)云南省衛(wèi)生廳的公示,，2007年第三季度各省級醫(yī)院（除單獨(dú)核算定額的專科醫(yī)院外）的社會人均住院費(fèi)用均不超過9000元,。潘華說,，省醫(yī)保給的9200元人均定額綽綽有余，但仍有醫(yī)院抱怨“不夠用”,。
一位熟知醫(yī)保的業(yè)內(nèi)人士說,，由于未參保人員中包括了住院天數(shù)較短、費(fèi)用較少的兒童和農(nóng)民,，社會平均住院費(fèi)用比參保人員住院費(fèi)用低一點(diǎn)是正常的,，但是如果兩個數(shù)字差得太多，“說明參保人員的醫(yī)療費(fèi)用中明顯有水分”,。
“節(jié)約醫(yī)療開支的空間絕對是有的,，而且很大。如果所有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能用低廉的醫(yī)療費(fèi)用提供服務(wù)的話,，醫(yī)�,；鹂隙ㄊ菈蛴玫摹,！边@位人士說,。
據(jù)了解，云南省醫(yī)�,；饐又鯇�(shí)施的是簡單的全額報(bào)銷,，即醫(yī)院發(fā)生了多少費(fèi)用醫(yī)保中心都照付不誤。醫(yī)�,；饐拥�2001年,，不但保障了所有參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，還有1600萬元的結(jié)余,�,？傻搅�2002年，這1600萬元就和當(dāng)年的基金收入一起,，全部支付給了醫(yī)院,。
這種全額報(bào)銷的結(jié)算方法，“鼓勵”了醫(yī)保費(fèi)用的超速增長,。在這兩年多的時間里,，云南省人均住院費(fèi)用的漲幅超過50％。2000年醫(yī)保啟動前,，社會平均住院費(fèi)用是6700元,；醫(yī)保啟動后,，2001年參保病人平均住院費(fèi)用是9000元，到2002年漲到了11000元,。
“在沒有重大疫情,、災(zāi)情的情況下，醫(yī)療費(fèi)用像這樣漲是不正常的,�,！迸巳A說。
省醫(yī)保中心意識到,，籌資的漲幅遠(yuǎn)跟不上醫(yī)療費(fèi)用的增長,，醫(yī)保基金崩盤難以避免,，于是在2002年年底出臺了新的結(jié)算辦法,，降低了報(bào)銷比例。
“患者是吃飯的,，醫(yī)保中心是‘埋單’的,，醫(yī)院又開飯館又點(diǎn)菜。什么叫基本醫(yī)療保險(xiǎn),？坐草墩,、吃大排檔，農(nóng)家樂的水平,，你非要給人吃海鮮,，醫(yī)保中心付得起嗎？只能下定額,。”上述業(yè)內(nèi)人士說,。
醫(yī)院“充分利用”醫(yī)保定額
新的結(jié)算方法有效地遏制了醫(yī)保病人平均住院費(fèi)用的增長,，2006年省醫(yī)保人均住院費(fèi)用從11000元回落到7900元。但與此同時,，“醫(yī)保零利潤,，醫(yī)院負(fù)利潤”的說法在一些醫(yī)院內(nèi)部非常流行，部分醫(yī)院在如何“充分利用”醫(yī)保定額上絞盡了腦汁,。
一位不愿意透露姓名的外科醫(yī)生說,，醫(yī)保中心給醫(yī)院下定額，醫(yī)院就將定額指標(biāo)分配給每個科室,，超額部分只能由科室自己承擔(dān),。于是各科室又將定額轉(zhuǎn)嫁到病人頭上。他所在的科室的定額是人均8000元,。
盡管醫(yī)保中心明確反對將醫(yī)保定額理解為“醫(yī)保中心給每個病人9200元”,，但是幾乎所有的醫(yī)院都在暗地里測算單個病人的住院費(fèi)用,。一方面，在定額范圍內(nèi),，醫(yī)院用大處方,、亂檢查、延長住院時間的手法,，使收入最大化,。“有的本來只要2000元就可以出院的,，醫(yī)院非要讓他用到8000元,；有的上呼吸道感染患者也要住院，做闌尾炎手術(shù)也大量服用抗生素,�,！�
另一方面，一旦超過定額,，醫(yī)院就想方設(shè)法讓病人出院,，或采用分解住院、迫其轉(zhuǎn)院等,，以防止超支后醫(yī)保中心扣款,。
一位醫(yī)保專家承認(rèn)，這種結(jié)算方式“帶來了一些副作用,，使醫(yī),、患、保三方關(guān)系不是很和諧”,。
有醫(yī)院抱怨,，在醫(yī)院、醫(yī)保中心和患者的三角關(guān)系中,，醫(yī)保中心用“定額”來卡住醫(yī)院的手腳,，把醫(yī)務(wù)人員推到與患者發(fā)生沖突的最前沿。
“醫(yī)生本來應(yīng)該全心搞科研,，護(hù)士長應(yīng)該把更多的精力放在護(hù)理質(zhì)量的提高上,，但現(xiàn)在卻忙于學(xué)習(xí)醫(yī)保政策、忙于查賬,、忙于應(yīng)付醫(yī)保中心的檢查,。”某三甲醫(yī)院總會計(jì)師說,，醫(yī)保中心想降低醫(yī)療費(fèi)用,，卻不從政策層面想辦法，而把解釋醫(yī)保政策的責(zé)任全都推給了醫(yī)生和護(hù)士,。
對此,，潘華反駁說：“醫(yī)務(wù)人員不要老覺得外界的壓力大于醫(yī)療職責(zé)的壓力,。你要想一想，你的服務(wù)對象是老百姓,，你們的信息是不對等的,，你有沒有義務(wù)幫病人省錢？”
潘華說,，醫(yī)保經(jīng)辦部門對各類違規(guī)行為采取了抽查20％的病歷,、5倍罰款等方式來監(jiān)控、查處,。
上個星期,，云南省醫(yī)保中心要求相關(guān)7家定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保辦提交了何老先生的病歷。潘華說,，經(jīng)過檢查,，確實(shí)存在“分解住院”的情況，但他沒有透露具體情況和處理結(jié)果,。
而何老先生一家在眾多關(guān)注的目光中選擇了沉默,。他們擔(dān)心，如果得罪了醫(yī)院,，今后住院會更加困難,。
本報(bào)昆明1月2日電 |