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所謂藥房托管,，就是將醫(yī)院藥房的所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離,，所有權(quán)仍歸醫(yī)院，但經(jīng)營權(quán)交給托管的醫(yī)藥商業(yè)企業(yè),。醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)每月將銷售收入的35％至40％上繳醫(yī)院,，保證醫(yī)院收益不受影響,。藥房被托管的醫(yī)院不再參加藥品集中招標(biāo)采購，改由托管方統(tǒng)一采購,。
自2006年年初南京市推出藥房托管模式以來,，截至目前，該市二甲及二甲以下156家醫(yī)院的藥房已幾乎全部實行了托管,。力推這一模式的南京官方稱,，藥房托管旨在切斷醫(yī)生和藥廠之間的利益聯(lián)系，遏制醫(yī)藥領(lǐng)域高發(fā)的商業(yè)賄賂現(xiàn)象,，緩解老百姓看病貴問題,。
藥房托管，這個已經(jīng)在許多地方試行的改革舉措,，能否真正切斷醫(yī)生和藥廠之間的聯(lián)系,、進而有效降低藥價,？新模式會不會培育出新的利益集團？盡管這一新模式在南京得到全面推廣,，并隨后為其他地方的個別醫(yī)院復(fù)制推行,，但社會各界對其質(zhì)疑從未停止過。有輿論甚至認(rèn)為南京藥房托管犯了方向性錯誤,。
圍繞南京藥房托管而起的各種爭論,，延續(xù)到了央視7日晚播出的《對話》節(jié)目。節(jié)目中,，南京官方首次全面回應(yīng)上述質(zhì)疑,。
托管藥房
2006年的上海股市，南京醫(yī)藥從4月到11月間,，市值增長近三倍,，股票從3元多直接漲到8元多，平均每個月漲幅近20％,。
股市分析機構(gòu)認(rèn)為,，南京醫(yī)藥在股市上的強勁表現(xiàn)，正源于南京市從去年4月份開始全面推開的藥房托管行動,。至目前,，南京醫(yī)藥在競標(biāo)中拿到了93％以上的醫(yī)院藥房托管權(quán)。
按照南京藥房托管模式的設(shè)計,，藥品零售價等于藥品中標(biāo)價加上順加加成,。醫(yī)院從其銷售收入分成中拿出5％至10％讓利給患者，剩下的60％左右的銷售收入則包括托管醫(yī)藥商業(yè)公司和藥廠的成本與利潤,。由于醫(yī)院分成比例一定,，這一設(shè)計在保證醫(yī)院收益不受影響、患者得到讓利的情況下,，刺激醫(yī)藥商業(yè)公司想辦法壓低進藥價格,，擠出利潤空間。
在設(shè)計者看來,，由于托管藥房后掌握了向醫(yī)院的供藥渠道,，大大增加了醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)與藥廠談判的籌碼，壓低進藥價格能保證醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)獲利,，也能促使藥廠的利潤水平回歸正常,。
為將高價藥驅(qū)逐出醫(yī)院，江蘇省規(guī)定10元以內(nèi)藥品醫(yī)藥公司的購銷差價率為38％,，10元至50元藥品的差價率為30％,，50元至500元藥品的差價率為25％,500元以上藥品的差價率為18％。由于低價藥差價率高，用量大,，就會刺激醫(yī)藥公司主動進低價藥,，而不是高價藥。因為盡管高價藥差價絕對數(shù)大,，但用量少,，為醫(yī)藥公司帶來的收益反而不如低價藥。
推動者市紀(jì)檢委
令人意外的是,，藥房托管在南京的推動者竟然不是醫(yī)院的主管單位衛(wèi)生局,，也非醫(yī)藥公司的主管單位藥監(jiān)局，而是南京市紀(jì)檢委,。其初衷更大程度上是為了“遏制收送回扣,、紅包、開單提成,、亂收費等醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)”,，所抵制的主要是商業(yè)賄賂。南京市市委副書記,、紀(jì)檢委書記陳紹澤是藥房托管的力推者,。
該市查處的一系列商業(yè)賄賂案促使這位紀(jì)檢委書記下定決心清肅藥品回扣現(xiàn)象。
南京一家醫(yī)院藥房的兩個工作人員為“公平分配”回扣收入,，竟然互相設(shè)置攝像頭監(jiān)控對方,；2005年南京有5家醫(yī)院的院長或書記因收受賄賂而鋃鐺入獄。
南京市紀(jì)檢委曾查處一家三甲醫(yī)院的神經(jīng)科,，該科室一共有20名醫(yī)生,，從2003年4月份到2006年5月份的三年多時間里，醫(yī)生們收受各種各樣的醫(yī)療回扣達200萬元,。
設(shè)計者認(rèn)為,，藥房托管模式帶來的更重要的一個好處就是，由醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)托管藥房,，相當(dāng)于在醫(yī)生和藥廠之間樹起了一道隔離墻,，擠出了過去醫(yī)生處方回扣和醫(yī)藥代表提成這兩塊不當(dāng)?shù)美?
“現(xiàn)在醫(yī)藥購銷和醫(yī)療方面的這些不正之風(fēng),，比如藥品回扣,、中間環(huán)節(jié)過多所增加的成本，最終都增加了藥品的費用,，要加在患者頭上,。這樣一股不正之風(fēng)如果不剎掉，政府就是對老百姓不負(fù)責(zé)任,�,！标惤B澤說。
改革觸動了誰的利益
推行者試圖通過設(shè)置隔離墻的方式，切斷醫(yī)生和藥廠之間的聯(lián)系,，擠壓過去醫(yī)生和醫(yī)藥代表的不當(dāng)?shù)美�,，減少藥品購銷中過多的中間環(huán)節(jié)。這無疑極大觸動了醫(yī)生和醫(yī)藥公司的既得利益,。
雨花區(qū)衛(wèi)生局局長錢頤對推行初期引發(fā)的強烈震蕩記憶猶新,。那時雨花醫(yī)院藥房18位工作人員一起來找院領(lǐng)導(dǎo)談心，“別說談心了,，18個人往那里一站,，院長心里都得打鼓啊。他們站在那里講,，如果你們真要實行藥房托管,，我們就把藥房關(guān)起來，靜坐示威”,。一些醫(yī)生和藥房工作人員甚至揚言要抱著院領(lǐng)導(dǎo)跳樓,。
2006年4月藥房托管推行初期，主管副市長竟收到一封恐嚇信：你市長搞藥房托管就是斷掉我們的財路,，如果讓我們活不下去,，我們要下掉你的腿。
“這說明改革觸動了太多人的利益,�,！标惤B澤說，醫(yī)生不當(dāng)利益這塊收入肯定降低,，而且對于有的醫(yī)生來說是大大地降低了,。南京市紀(jì)檢委查處的那家三甲醫(yī)院的神經(jīng)科，收入最高的的科主任每月6000元至8000元,，甚至高達1萬元,，但這些科主任工資單上的收入只有兩三千元�,；乜凼杖脒h(yuǎn)遠(yuǎn)高于工資收入,。
陳紹澤表示，藥房托管過程中,，那些利益受損的醫(yī)生以種種理由加以反對,，包括托管后用藥安全得不到保障、急救藥得不到及時供應(yīng)等,。
醫(yī)藥代表會徹底消失嗎
改革固然艱難,，但藥房托管是否真能徹底切斷醫(yī)生和藥廠之間的聯(lián)系，則一直是各界質(zhì)疑南京藥房托管模式的一個重要方面,。
中國醫(yī)藥競爭力研究中心主任李磊認(rèn)為,，只要醫(yī)生處方和藥品銷售的利益關(guān)系仍然存在,，醫(yī)生拿回扣還是難以杜絕。由于醫(yī)院按照銷售收入的40％分成,，而醫(yī)生的工資和獎金取決于醫(yī)院的收入狀況,，這就驅(qū)動醫(yī)生仍然會繼續(xù)開大處方，醫(yī)藥代表也不會徹底消失,。
參加這期《對話》節(jié)目的多位嘉賓認(rèn)為,，藥房托管并未改變處方權(quán)仍掌握在醫(yī)生手中這一事實。藥廠或代理商如果不想辦法打點讓醫(yī)生開處方,，藥品即便進了藥房,，照樣賣不出去。
《證券市場周刊》在報道中援引南京某醫(yī)院一位醫(yī)生的話說,，只要新藥需要臨床推廣,，就難以杜絕醫(yī)生的“回扣”，否則醫(yī)生可以不開這種藥,。該周刊同時援引一位藥企產(chǎn)品經(jīng)理的話,，藥房托管后，他并未停止在南京的醫(yī)院中做藥品臨床推廣,。這位經(jīng)理表示,，只要藥房里同類藥品有兩個以上，就勢必有競爭,，為保證藥品銷售仍需和醫(yī)生搞好關(guān)系,。
陳紹澤正面回應(yīng)這些質(zhì)疑并表示，藥房托管模式下并不會形成上述利益驅(qū)動鏈,。醫(yī)院固然希望營業(yè)收益越高越好,，但醫(yī)藥公司的收益并不受營業(yè)額高低左右，而是取決于單個藥品利潤的最大化,，兩者實現(xiàn)利益的取向不同,。
由于給醫(yī)院的分成比例一定，客觀上流通環(huán)節(jié)中的利潤空間已經(jīng)被擠壓,，醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)要獲得預(yù)期收益,，最好辦法就是壓低藥品進價，控制藥品流通過程的成本,�,！巴泄艿尼t(yī)藥公司不會因為醫(yī)院想要做大經(jīng)營額而去配合它�,！标惤B澤表示,，醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)與醫(yī)院的利益關(guān)系雖然存在,，但與醫(yī)生的利益鏈切斷了,，醫(yī)藥代表到醫(yī)院活動的現(xiàn)象因此消失。
南京市衛(wèi)生局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，藥房托管還有一個好處,，就是幫助紀(jì)檢部門把監(jiān)管對象集中到了醫(yī)藥公司托管的藥房和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo),，相對更易于監(jiān)管。
節(jié)目現(xiàn)場,，來自南京的一些醫(yī)院院長也表示,，自藥房托管后，以前一家小醫(yī)院整天圍著幾十名醫(yī)藥代表的現(xiàn)象即告消失,。不過,，上述解釋并未說服多位來自醫(yī)藥界的嘉賓。浙江臺州中心醫(yī)院院長陳海嘯認(rèn)為,，現(xiàn)在中國醫(yī)藥代表暫時“休眠”,，其實是與新中國成立以來最嚴(yán)厲地打擊商業(yè)賄賂這個大氛圍有關(guān)，不獨南京的醫(yī)藥代表活動減少,，全國其他地方亦然,。
新模式催生新的利益鏈
盡管遏制商業(yè)賄賂是南京推行藥房托管的初衷，但能否真正降低藥價,、惠及民眾仍是評判藥房托管是否成功最重要的標(biāo)準(zhǔn),。多位醫(yī)藥界人士均擔(dān)心，南京藥房托管模式會刺激出新的利益鏈,。
重慶惠民醫(yī)療促進會秘書長李捷認(rèn)為,，醫(yī)院在藥品銷售收入中分成比例過高，這就會促使醫(yī)院,、醫(yī)生和醫(yī)藥商業(yè)公司之間形成一個新的利益共同體,。
“盡管按設(shè)計者的說法，醫(yī)藥公司追求單個藥品利潤的最大化,，但醫(yī)藥公司仍會希望做大利潤空間大的藥品的銷售量,。而這個取向跟醫(yī)院是一致的，醫(yī)院自然會鼓勵醫(yī)生多開這樣的藥,�,！崩罱菡f。
武漢萬佳樂醫(yī)藥集團董事長陳義軍曾專門到南京考察藥房托管,，他目前在武漢試行另外一種不同的藥房托管模式,。他認(rèn)為，南京模式給醫(yī)院的分成比例高達40％,，會刺激醫(yī)院采取一系列的商業(yè)手段來提升利潤,，最后受損的仍是老百姓。
具體說來,，同一類藥品有大廠家生產(chǎn)的品牌藥和小廠家生產(chǎn)的非品牌藥之分,，品牌藥廠家給醫(yī)藥公司的折扣率低,，比如合資藥廠一般給的折扣率最低也只有8．5折,而非品牌藥則反之，能給到4折甚至更低,。而南京醫(yī)院的托管方要將藥房銷售額的40％左右交給醫(yī)院,，托管后藥品還要降價幾個百分點，再加上藥房人員工資,、獎金等,，成本一項占藥品收入比例近50％。
陳義軍認(rèn)為,，按照南京的設(shè)計,，托管的醫(yī)藥公司現(xiàn)在購買合資藥廠的品牌藥勢必造成虧損，這就會驅(qū)動醫(yī)藥公司大量購買小廠家生產(chǎn)的高毛利的非品牌藥,，導(dǎo)致非品牌藥大量替換品牌藥的情形出現(xiàn),。如此會剝奪醫(yī)生和患者在用藥上的選擇權(quán)。
“醫(yī)藥公司可以把小廠家生產(chǎn)的非品牌藥的價格壓得很低,，同時還能給廠家留出用以促銷的利潤空間,。這也正是醫(yī)藥代表不可能徹底消失的真正原因�,！标惲x軍說,。
《證券市場周刊》在南京的調(diào)查似乎驗證了陳義軍的擔(dān)心。該周刊記者經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn),，一些托管后的醫(yī)院藥房,，部分進口藥、合資藥,、品牌藥已遭拋棄,，取而代之的是一些缺乏市場競爭力的小藥廠的產(chǎn)品，其中一些藥甚至不在醫(yī)院公開的招標(biāo)藥品目錄中,。
南京市衛(wèi)生局有關(guān)負(fù)責(zé)人告訴本報記者,，目前非品牌藥替換品牌藥并不是普遍現(xiàn)象。他表示,，醫(yī)院,、政府和紀(jì)檢部門會對托管方形成多方監(jiān)管，以避免出現(xiàn)類似的情形,。此外,，老百姓對醫(yī)院的選擇事關(guān)醫(yī)院的競爭力，也會促使醫(yī)院嚴(yán)格把關(guān),。
不過,，有醫(yī)藥界人士指出，醫(yī)院可用多種辦法規(guī)避這種監(jiān)管,。比如可以讓患者多做其他的化驗,、檢查,，通過做大醫(yī)療和藥品收入這個總盤子來降低“藥占比”。此外,，也可以通過把一張?zhí)幏椒殖蓛蓮堥_的辦法來規(guī)避對處方值的統(tǒng)計檢查,。
南京市衛(wèi)生局有關(guān)負(fù)責(zé)人也承認(rèn),，藥房托管模式并不能完全遏制相關(guān)方的利益沖動,，利益博弈不可避免。但他強調(diào),，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)行體制尚未松動之前,，藥房托管目前只能從藥品購銷環(huán)節(jié)上對各利益主體加以約束，并非徹底的醫(yī)藥分家,，也不可能承擔(dān)醫(yī)改的所有預(yù)期目標(biāo),。 |