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今年3月1日,，陜西省神木縣實(shí)施醫(yī)改,，提出：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)行門診醫(yī)療卡和住院報(bào)銷制,。
此項(xiàng)改革的受益者,，包括具有神木籍戶口并參加了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全縣干部職工和城鄉(xiāng)居民。
報(bào)銷起付線以上部分,，除自費(fèi)藥物外,，予以全額報(bào)銷。每人每年累計(jì)報(bào)銷費(fèi)用不超過30萬元,。
一石激起千層浪,，各方議論紛至沓來，褒貶不一,。
半年多過去了,，神木醫(yī)改效果究竟怎樣？記者深入一線展開調(diào)查,。
日前,，陜西省神木縣召開自該縣全民免費(fèi)醫(yī)療政策實(shí)施以來的第三次“全民免費(fèi)醫(yī)療工作調(diào)度會”，通報(bào)了今年3月至9月該縣全民免費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷情況,。
“統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,，我縣全民免費(fèi)醫(yī)療工作進(jìn)展總體平穩(wěn)有序，但也存在個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用超標(biāo)的情況,，會上我們按規(guī)定對這幾所醫(yī)院進(jìn)行了處罰,，這是我們第一次實(shí)施處罰�,！鄙衲究h衛(wèi)生局副局長郭永田向記者介紹,。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，自3月1日全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施以來,，截至9月底,，神木縣累計(jì)報(bào)銷住院患者19622人（其中農(nóng)居民18295人，干部1327人）,，累計(jì)報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)7880萬元,，月均1125.7萬元,。其中縣級醫(yī)院人均住院費(fèi)為4319.89元，日均住院費(fèi)用365.59元,；人均報(bào)銷3632.19元,，報(bào)銷補(bǔ)償率84.08%，藥品所占比例50.98%,。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人均住院費(fèi)用為975.86元,，日均住院費(fèi)用117.45元；人均報(bào)銷760.7元,，報(bào)銷補(bǔ)償率77.95%，藥品所占比例81.38%,。
“富財(cái)政,、窮百姓”
政府嘗試為全民醫(yī)療買單
神木，一個(gè)人口僅有40萬的陜北小縣,，盡管在外鮮為人知,，在陜西卻是赫赫有名。因?yàn)�,，該縣財(cái)政收入已連續(xù)多年位居陜西各縣之首,。
神木縣縣長雷正西介紹，2008年,，全縣財(cái)政總收入為72億元,，2009年預(yù)計(jì)將超過100億元，但“富財(cái)政,、窮百姓”,，許多因病返貧、因無錢耽擱治療的事例仍在令人遺憾地頻繁發(fā)生,。為了解決上述問題,，神木縣出臺“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度。
這項(xiàng)制度于今年3月1日起實(shí)施,。根據(jù)《神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施辦法（試行）》的規(guī)定,，凡具有神木籍戶口并參加了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全縣干部職工和城鄉(xiāng)居民，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)21所,、縣級7所,、市級5所、省級5所,、北京6所醫(yī)院,，縣級5所定點(diǎn)藥店）進(jìn)行治療的，實(shí)行門診醫(yī)療卡和住院報(bào)銷制,。每人每年可享受100元門診補(bǔ)助,，門診醫(yī)療卡結(jié)余資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承,。住院報(bào)銷設(shè)定有起付線，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院報(bào)銷起付線為每人次200元,，縣級醫(yī)院為每人次400元,，縣境外醫(yī)院為每人次3000元。起付線以下（含起付線）的住院醫(yī)療費(fèi)用由患者自付,，起付線以上部分（自費(fèi)藥物除外）,，在每人每年累計(jì)報(bào)銷費(fèi)用不超過30萬元的情況下予以全額報(bào)銷。
被稱為“開國內(nèi)先河”的神木醫(yī)改模式一經(jīng)媒體報(bào)道,，即引起社會廣泛關(guān)注,。
贊揚(yáng)者認(rèn)為，神木醫(yī)改不但顯示了該縣主政者執(zhí)政為民的理念和超常的勇氣與膽識,，也為其他地方樹立了榜樣,，特別是其“城鄉(xiāng)一體化”的實(shí)施方案具有破冰意義。反對者則認(rèn)為,，神木醫(yī)改過于理想主義,，“勇氣有余，務(wù)實(shí)不足”,，沒有充分考慮到公民的道德風(fēng)險(xiǎn),，也缺乏必要的監(jiān)控機(jī)制，大量“小病也要住院”,、“病好了也不出院”的患者將使病房爆滿,，沉重的醫(yī)療費(fèi)用將使縣財(cái)政無力為繼，最終,，醫(yī)改將走向夭折,。
就在各方輿論普遍關(guān)注，爭議聲最為激烈的5月份的一天,，由縣委書記郭寶成親自主持的神木縣委常委擴(kuò)大會議召開,，30余名縣級領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門負(fù)責(zé)人被召集，議題只有一項(xiàng)：討論“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度是否繼續(xù)堅(jiān)持,。
這次會議沒有出現(xiàn)想象中的激烈討論,，大家意見高度一致，很快形成決議：制度必須堅(jiān)定不移地實(shí)施下去,，同時(shí),，也要不斷完善制度體系和監(jiān)控體系。
僅占全年惠民預(yù)算的1/8
雄厚財(cái)政實(shí)力保證改革推行
“我們承認(rèn),，在免費(fèi)醫(yī)療制度實(shí)施頭兩個(gè)月,，確實(shí)出現(xiàn)了病人數(shù)量猛增，個(gè)別醫(yī)院床位緊張的情況,。據(jù)統(tǒng)計(jì),，在3月下旬到4月上旬住院病人達(dá)到了高峰,，與同期相比增加了30%”，神木縣委常委,、宣傳部長雷江聲說,。
但他同時(shí)表示，“這些問題并未超出我們的設(shè)想,，問題的出現(xiàn)也很正常,。一方面是因?yàn)闅v史欠賬多，許多之前無錢看病的患者,，只有等到免費(fèi)醫(yī)療制度實(shí)施后才可能住院治療,。還有的病人是因?yàn)閾?dān)心政策不能持久，故而突擊看病,。不過隨著時(shí)間的推移,，人們的就醫(yī)需求恢復(fù)正常，對政策的持久實(shí)施產(chǎn)生信任后,，床位緊張的狀況也就得到了緩解�,！�
10月16日,，記者來到擁有400張床位的神木縣醫(yī)院。院長麻保玉證實(shí)道,，目前該院床位使用率約在95%左右,，除內(nèi)科、感染科略顯緊張外,，其他科室床位均有空余,。另一家免費(fèi)醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院神華神東電力醫(yī)院院長高世堂也介紹說，醫(yī)院共有170張床位,，住院病人目前穩(wěn)定在160人左右,，“現(xiàn)在沒有病人住不了院的情況”。
郭永田說,，即使在住院病人數(shù)量達(dá)到最高峰的時(shí)期,，縣上也通過采取多種措施保證了急危重病人的及時(shí)入院治療�,！拔覀円笏卸c(diǎn)醫(yī)院每個(gè)科室都必須預(yù)留2張急危重病人床位,。對那些暫時(shí)不能住院的一般患者，我們要求接診醫(yī)生留下他們的聯(lián)系方式,，一有空床馬上通知,。同時(shí)，為了有效分流病患,，鼓勵(lì)慢性病患者在門診就醫(yī),，我們2月初制定印發(fā)了‘慢性病門診治療全年限額報(bào)銷規(guī)定’,，糖尿病、高血壓等23種慢性病實(shí)行全年限額報(bào)銷,，數(shù)額自1800元至60000元不等,。”
“至于對我縣財(cái)政是否能夠持續(xù)承受的擔(dān)心,，其實(shí)大可不必,。我們自2008年初開始進(jìn)行了為期1年零3個(gè)月的調(diào)研論證，就資金費(fèi)用反復(fù)測算,，通過對2005年至2007年全縣醫(yī)藥費(fèi)用狀況的核查,，計(jì)算出2009年全縣醫(yī)藥費(fèi)用大概需求在1.5億元至1.8億元之間。從這7個(gè)月的實(shí)際報(bào)銷數(shù)額上看,，并未超出測算范圍,。”雷江聲介紹：“2009年,，我們計(jì)劃實(shí)施十大惠民工程,，全部預(yù)算為13億元，‘全民免費(fèi)醫(yī)療’僅為其中一項(xiàng),，1.5億元投入也只占其中的1/8,。”
據(jù)記者了解,，得益于豐富的煤炭資源,，神木縣域經(jīng)濟(jì)綜合實(shí)力目前位列全國第九十二位，西部第五位,，陜西省第一位,。2008年，該縣財(cái)政總收入72.27億元,，其中地方財(cái)政收入17.19億元,。雷江聲說，“雄厚的財(cái)力是免費(fèi)醫(yī)療制度得以實(shí)施的基礎(chǔ),，同時(shí),，我縣人口僅有40萬，加上地處西部,，醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不太高,，這也是財(cái)政能夠負(fù)擔(dān)得起的原因�,！�
對醫(yī)院不定期抽查
避免過度醫(yī)療和醫(yī)院大處方
針對輿論普遍關(guān)注的患者過度醫(yī)療和醫(yī)院開大處方問題,，郭永田坦承，這些問題的確存在，今后也還會出現(xiàn),，但“要說明的是,，這些都只是極個(gè)別現(xiàn)象”。對于這些問題,，神木縣“見招拆招”,，正在逐步加以解決。
縣衛(wèi)生局今年1月出臺了《全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施細(xì)則（試行）》,，對許多可能出現(xiàn)的問題規(guī)定了監(jiān)管辦法,，其中明確要求嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用，對縣內(nèi)住院治療執(zhí)行住院日費(fèi)用限額制,，即一般住院患者平均每日總費(fèi)用在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過200元,，在縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過400元，急,、危,、重患者在縣級醫(yī)院不得超過1600元（特殊檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)除外）,。
3月中旬制定了“住院單病種定額付費(fèi)管理暫行辦法”,，對剖宮產(chǎn)、闌尾炎等30個(gè)單病種進(jìn)行了住院費(fèi)用定額包干標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定,。郭永田說,，目前住院患者的醫(yī)療費(fèi)用先由患者墊付，出院時(shí)在醫(yī)院報(bào)銷,，縣醫(yī)保辦和合療辦每月審核后再與醫(yī)院結(jié)算，如果醫(yī)院收費(fèi)不合理,，相應(yīng)費(fèi)用將由醫(yī)院自己承擔(dān),。
同時(shí)，對定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行“個(gè)例查合理,，綜合查指標(biāo)”的監(jiān)管制度,，縣衛(wèi)生局每月組織專家不定期對醫(yī)院進(jìn)行病案抽查，對其檢查,、治療,、用藥是否合理進(jìn)行評審。設(shè)置了3個(gè)綜合考查指標(biāo)：自費(fèi)藥品費(fèi)用不能超過總藥品費(fèi)用的10%,；住院藥品費(fèi)用不能超過住院總費(fèi)用的50%,；大型檢查設(shè)備檢查陽性率不得低于75%。
“我們對定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行準(zhǔn)入制和動態(tài)制,，一年一考核,，神木縣共有縣級醫(yī)院14家，目前定點(diǎn)醫(yī)院只有7家，如果哪家醫(yī)院在檢查考核中不合格,，就會被淘汰出局,。”郭永田說,。
“一旦進(jìn)入不了定點(diǎn)醫(yī)院,，我們的飯碗就等于被砸了�,！鄙袢A神東電力醫(yī)院副院長劉玉凱這樣回應(yīng)道,。
盡管醫(yī)院被設(shè)置了種種管控措施，但麻保玉和高世堂都說,，自己所屬醫(yī)院的收入不降反增,。“作為免費(fèi)醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院,，我院的住院人數(shù)較以前增加了15%左右,，雖然人均住院費(fèi)用降低了幾百元，但總收入大概增加了10%,�,！备呤捞谜f。而作為神木縣唯一的公立醫(yī)院,，神木縣醫(yī)院今年2月剛剛完成搬遷,，新醫(yī)院的病床數(shù)由以前210張?jiān)黾拥搅?00張，“現(xiàn)在人均住院費(fèi)用被要求控制在4000元以內(nèi),，較以前少了200元左右,，但因?yàn)椴∪藬?shù)大幅增加，所以醫(yī)院的總收入是增加的,�,！甭楸Ｓ窀嬖V記者，因?yàn)槊赓M(fèi)醫(yī)療制度的實(shí)施,，使醫(yī)療資源得到擴(kuò)大,，這對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)和社會效益提升無疑都是推動力量。
而醫(yī)院和衛(wèi)生院的實(shí)際數(shù)據(jù),，也正好說明了這一狀況,。據(jù)神木縣委宣傳部一位副部長介紹，神華神東電力醫(yī)院2008年第二,、第三季度營業(yè)收入分別為230萬,、235萬元，2009年第二,、第三季度營業(yè)收入為253萬元,、258萬元。麻家塔鄉(xiāng)衛(wèi)生院2008年1至9月住院42人，2009年1至9月住院59人,；大保當(dāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2008年1至9月住院31人,，2009年1至9月住院64人；沙峁鎮(zhèn)衛(wèi)生院2008年1至9月住院80人,，2009年1至9月住院124人,。
百姓受益，最擔(dān)心政策會變
能否推廣仍留待考察
在神木縣醫(yī)院內(nèi)一科病房,，53歲的王雙堂看起來身體虛弱,，同時(shí)患有肺氣腫、支氣管炎,、胃腸炎等多種疾病的他,，以前卻一直沒有住院好好治療過�,！皼]有錢,，看不起，實(shí)在扛不住了,，就找個(gè)小診所輸幾天液,。”王雙堂孤身一人,，是農(nóng)村低保戶,。自3月1日起，他分別在神木縣高新醫(yī)院,、縣第二醫(yī)院和縣醫(yī)院住院,。“在高新醫(yī)院住了19天,，共花費(fèi)6213元,，報(bào)銷了5549元；在第二醫(yī)院住了18天,，花費(fèi)5728元,，報(bào)銷5019元�,，F(xiàn)在縣醫(yī)院已經(jīng)住了9天,。”王雙堂說,，因?yàn)樯眢w總不見好,，所以轉(zhuǎn)了幾次院，住了較長時(shí)間,，“免費(fèi)醫(yī)療幫了大忙,，否則哪里住得起？”
退休干部焦槐清掛好號后，安靜地坐在縣醫(yī)院門診樓候診區(qū)內(nèi)等著叫號,。但當(dāng)記者提起有輿論對神木醫(yī)改表示質(zhì)疑的話題時(shí),，他的表情和語氣明顯激動起來：“書記、縣長不把錢用在這上面也是完全可以的,，現(xiàn)在做了這件讓老百姓高興的事兒,，為什么還要給他們潑冷水？”
“看病不花錢,，想都不敢想”,，許多神木人用最樸素的話語表達(dá)著內(nèi)心的喜悅，當(dāng)記者問及他們“最擔(dān)心的是什么”時(shí),，他們異口同聲：“擔(dān)心政策會變化,。”
雖然受訪的醫(yī)院院長們對本縣的免費(fèi)醫(yī)療制度一致給予了高度評價(jià),，但對這一制度是否可以在全國范圍推廣,，卻都保持著謹(jǐn)慎態(tài)度。高世堂就明確地說,，神木的醫(yī)改模式十分超前,，在神木縣域范圍內(nèi)是件好事，但要在全國推廣則存在許多問題,。他認(rèn)為問題不單單是錢的方面,，更為關(guān)鍵的是“在實(shí)現(xiàn)有效管控上有難度”，“全國范圍太大,，各地情況不一,，醫(yī)院之間也存在很多差異，而國家制定政策需要保持相對的穩(wěn)定,，不像我們,，可以根據(jù)情況的變化隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。什么樣的制度措施能夠適用于所有地區(qū),，所有醫(yī)院,，這是個(gè)大問題�,！�
“由于我們是‘第一個(gè)吃螃蟹的人’,，沒有經(jīng)驗(yàn)可借鑒，加上政策實(shí)施的時(shí)間還不長,，目前暴露出來的問題都是表面層次的,，所以，這種模式是否存在真正深層次的矛盾,，究竟有哪些問題是不可逾越的,，這些都只能等到更長一段時(shí)間后,，隨著實(shí)踐的不斷檢驗(yàn)才能被發(fā)現(xiàn)，并逐步加以解決,�,！崩捉曊f，“我們特別希望社會能給我們充分嘗試的時(shí)間,，哪怕最終證明是失敗的,，起碼也能總結(jié)出許多有價(jià)值的東西來�,！� |