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全球經(jīng)濟危機的余波和資本市場的不確定性，對保險行業(yè)構成巨大挑戰(zhàn)。在此背景下,，商業(yè)保險介入醫(yī)改被視為保險業(yè)新的業(yè)務增長點。中國人壽董事長楊超表示,，醫(yī)療衛(wèi)生體制,、社會保障等相關改革的加快，為公司拓展服務領域提供了“廣闊舞臺和難得機遇”,。
“醫(yī)改方案把商業(yè)保險定位為基本醫(yī)療保障的補充,，給我們提供了很多機遇,，公司下一步會進行政策研究，加大醫(yī)療保險方面的管理和服務,�,！比涨霸�2009年度中期業(yè)績新聞發(fā)布會上，中國人壽副總裁蘇恒軒回答中國青年報記者提問時說,。
事實上,，不光是中國人壽，自醫(yī)改被提上議事日程,，人保健康,、平安健康、太平洋人壽,、泰康人壽,、新華人壽等多家保險公司均將參與醫(yī)改、拓展健康險作為未來發(fā)展的重點,。
國人“病有所醫(yī)”的強烈需求,，與“看病難、看病貴”的現(xiàn)實之間的巨大鴻溝,，恰恰凸顯了商業(yè)健康險巨大的可作為空間,。據(jù)保險界人士測算，中國健康險的潛在市場容量為6000億元人民幣,。
不過,，與這個龐大的潛在市場相比，健康險在中國的實際發(fā)展狀況顯得有些“尷尬”,。據(jù)保監(jiān)會統(tǒng)計數(shù)據(jù),，雖然2002年以來健康險的年均增長率超過了國民經(jīng)濟和保險業(yè)的平均增長速度，但2008年健康險保費收入僅585.5億元,，占人身險保費總收入的7．85％,，遠低于西方成熟市場30％的比例。
“醫(yī)改的確提供了發(fā)展機遇,，但商業(yè)健康險要實現(xiàn)突破性的發(fā)展,，讓人們享受到商業(yè)醫(yī)療保險提供的高效保障，仍然面臨諸多難題,。如果這些難題得不到有效解決,，不論多大的潛在市場，都只是掛在墻上的畫餅而已,�,！敝醒胴斀�(jīng)大學保險系主任郝演蘇教授說。
“洛陽模式”可不可復制
“如果說醫(yī)改方案給商業(yè)保險開了口子,，那么最重要的就是,，商業(yè)保險可以介入政府購買醫(yī)療保障服務,。”郝演蘇說,。
《中共中央國務院關于深化醫(yī)改意見》有關的表述是,，“在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下,，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務的方式,，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務�,！�
值得注意的是,，上述表述并未出現(xiàn)在此前的醫(yī)改方案征求意見稿中。保險界人士多將此表述視為最終方案的一個重大突破,。不過,，由于醫(yī)改方案著重強調(diào)政府主導和政府責任，保險界人士普遍擔心,，上述“倡導性”的表述難以真正落到實處,。
事實上,，近年來,，中國人壽、人保健康,、太平洋保險等多家保險公司已開始類似嘗試,。中國人壽在河南洛陽的試點被稱為“洛陽模式”。
目前洛陽參與試點的5縣7區(qū),，凡是參加了新農(nóng)合及城鄉(xiāng)困難群眾住院補充醫(yī)療（救助）保險的農(nóng)民,，可以在任何一家指定的醫(yī)院就醫(yī)。交費時,，要在國壽洛陽分公司在醫(yī)院特設的窗口,，扣除新農(nóng)合補助和困難群眾補充醫(yī)療保險補助后，就醫(yī)的農(nóng)民只需交納自費部分,。
而按照現(xiàn)有規(guī)定,，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保歸人力資源和社會保障部門管理，新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部門管理,，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助由民政部門管理,。這種管理體系必然導致政府保障的建立需要3個經(jīng)辦機構，3套標準,。以往,，農(nóng)民就醫(yī)的費用得自己預先墊付，然后準備三套材料在不同的經(jīng)辦機構中來回跑才能報銷,。
這就相當于將過去人為分割的3個經(jīng)辦機構,，統(tǒng)一到中國人壽搭建的支付平臺上,。如果按舊體制運行，醫(yī)院也要與衛(wèi)生部門,、民政部門及人力資源和社會保障部門3個平臺分別對接結算,，而現(xiàn)在只需與一個支付平臺連接結算，減少了管理環(huán)節(jié),，提高了效率,。
為了讓政府、參保群眾對社�,；鸢踩判�,，國壽洛陽分公司將新農(nóng)合、居民醫(yī)保業(yè)務委托管理費用的10％留作履約保證金,。同時形成了醫(yī)院直補審核,、公司核補審核、主管部門監(jiān)督稽核,、審計部門審計,、監(jiān)管部門年度聯(lián)合考核、群眾監(jiān)督舉報6個環(huán)節(jié)的互相監(jiān)督,。
洛陽市衛(wèi)生局則按每個參合農(nóng)民每年1．1元向國壽洛陽分公司支付管理費,，國壽洛陽分公司收取委托管理費，不承擔基金風險,。
由此,，洛陽形成了由“政府組織引導、保險公司承擔補助支付業(yè)務,、定點醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務,、衛(wèi)生部門負監(jiān)管責任”的新型醫(yī)療保障管理模式。由于新農(nóng)合的成功運行,，2008年9月,，洛陽市政府決定將全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以委托管理方式交給洛陽國壽承辦。該市成為河南省第一個以管辦分離模式推行城鎮(zhèn)居民基本保險的城市,。
郝演蘇表示,，保險公司目前的試點，包括中國人壽在新鄉(xiāng),、洛陽,、番禺等地的試點，人保健康在咸陽等地的類似試點等,，都得益于當?shù)卣拇罅χС�,。事實上，中國人壽之所以能在新鄉(xiāng)、洛陽連續(xù)推行試點,，主要源于洛陽市委書記連維良,。連維良在新鄉(xiāng)市委書記任上，支持中國人壽參與當?shù)匦罗r(nóng)合的管理服務,，見到成效后,，在轉(zhuǎn)任洛陽時，也在當?shù)厝ν菩胁U大至城鎮(zhèn)居民基本保險,。
不過,，郝演蘇指出，各保險公司現(xiàn)有的試點規(guī)模都不是很大,。由于運行模式仍在探索完善之中,，保險公司目前也只是處于“賺吆喝”的局面，還談不上穩(wěn)定盈利,。
一些保險界學者并不看好上述模式的大規(guī)�,？蓮椭菩浴Ｖ袊藟�,、人保健康,、太平洋保險都是國有大型金融企業(yè)，擁有豐厚的政府人脈資源,，可以說服政府讓其介入,，但很多中小公司未必能如法復制。
“這自然引出一個問題,，如果地方政府不支持商業(yè)保險介入怎么辦,？”首都經(jīng)貿(mào)大學農(nóng)村保險和社會保障研究中心朱俊生博士說。在他看來,，醫(yī)改方案的倡導性表述在執(zhí)行時必然帶來很大彈性。如果地方政府不支持,，商業(yè)保險公司將寸步難行,。
“政府辦”還是“商辦”
“在實際操作中，政府是否真正允許商業(yè)保險公司介入醫(yī)療保障管理服務,，是否走社會化,、市場化之路，非常關鍵,�,！敝炜∩f。
保險界的擔心并非多余,。一些人認為,，商業(yè)保險的利潤動機將影響醫(yī)療保障體系的建設和完善。在一次基層調(diào)研中,，當?shù)厝肆Y源和社會保障部門官員對朱俊生說,，“我們能做好的事情,，憑什么要讓商業(yè)保險參與？”
在朱俊生看來,，這代表了一些政府官員普遍的心態(tài),。目前，包括北京市在內(nèi)的一些地方,，基本醫(yī)療保障“封頂線”以上的補充醫(yī)療保險,，即由政府自己運作。
保險界學者普遍認為,，商業(yè)保險參與醫(yī)療保障管理服務,，具有品牌、專業(yè)服務,、成本和風險控制,、網(wǎng)絡服務能力等多方面的優(yōu)勢。比如在洛陽,，據(jù)該市社保局測算,，建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，如政府成立經(jīng)辦機構需要40多人,，而商業(yè)保險機構參與經(jīng)辦服務后,，該局現(xiàn)在只用7個人進行監(jiān)督管理，極大節(jié)約了管理成本,，提高了行政和監(jiān)管效能,。
朱俊生曾專門到河南新鄉(xiāng)調(diào)研�,！霸趯⑿罗r(nóng)合交由商業(yè)保險公司經(jīng)辦之前,，當?shù)蒯t(yī)保中心自己算了一筆細賬，結果顯示,，由醫(yī)保中心自己做,，成本太高，而交給保險公司,，即便給予一定補貼,，仍然合算�,！�
北京大學經(jīng)濟學院風險管理與保險學系副主任鄭偉博士表示,，有關這個問題的爭論，實際上需要辨析市場與政府的關系,。醫(yī)改一定要發(fā)揮政府的主導作用,，但并不意味著完全排斥商業(yè)保險這一不可或缺的市場機制。政府與市場應該各有其邊界，即便強調(diào)政府的主導作用,，政府的具體角色也還有“替代市場的政府”和“監(jiān)管市場的政府”之分,。學者們的期望自然是后者。
一方面,，建立一個醫(yī)療保障體系，成本高昂,，政府大包大攬在事實上并不可行,，另一方面，純粹的政府包辦通常導致效率低下,，浪費嚴重,。鄭偉說，實踐上,，20世紀90年代初,，農(nóng)村養(yǎng)老保險啟動，當時就是因為顧慮商業(yè)保險的利潤動機,，為了所謂的公益性和純潔性,，搞了純粹政府辦的“農(nóng)保試驗”，結果近20年過去,，實踐證明并不成功,。
北京大學經(jīng)濟學院風險管理與保險學系日前啟動了“醫(yī)改背景下的健康險發(fā)展”專項研究課題，鄭偉是課題組核心成員之一,。
醫(yī)療保障管理,，政府的選擇無非有二：一是自己來做，一是交由商業(yè)保險公司經(jīng)辦,。朱俊生認為,，在推行摸索的過程中，政府應該秉承“誰有效率誰來做”的原則,，讓下屬經(jīng)辦機構和商業(yè)保險同臺競爭,，擇優(yōu)而行,。
圍繞這一話題的種種爭論，歸根結底,，在于如何定位商業(yè)保險參與醫(yī)改的角色,。
其他形式的補充保險和商業(yè)保險,，在醫(yī)改方案中定位為基本醫(yī)療保障之外的“補充”,。既然只是簡單、有限的補充,，保險業(yè)界人士認為，這將使得商業(yè)保險在參與過程中極為被動,。一方面社保機構采取大一統(tǒng)的方式，統(tǒng)管整個社保資源,，如果社保機構不能有效提供相應的數(shù)據(jù),、管理支持，商業(yè)健康保險經(jīng)營的風險就會很大,；另一方面對于醫(yī)療衛(wèi)生機構的風險控制也存在類似問題,，如果醫(yī)療機構不能積極配合,，賠付風險極大,。
商業(yè)保險能否真正融入整個醫(yī)療保障體系，與相關利益主體形成良好配合,，就顯得非常關鍵,。“如果沒有商業(yè)健康保險,，這個醫(yī)療體系將是不穩(wěn)定的,。”鄭偉認為,，其他形式的補充保險和商業(yè)保險應該是“醫(yī)療保障體系的重要組成”,，即雖然比重不大,，但絕非可有可無,，而是不可或缺。
鄭偉將商業(yè)健康保險比喻為“千斤頂”,，它雖然不大,，但如果發(fā)展得當，將起到非常重要的“四兩撥千斤”的作用,�,！八哉f，不是說政府辦的就一定好,。市場會失靈,，政府也會失靈，如何在二者之間達成一個好的平衡,，非常重要,�,！彼f。
健康險面臨系統(tǒng)性問題
商業(yè)保險介入醫(yī)改,，除了醫(yī)療保障管理服務,，另外一個重要方向就是傳統(tǒng)的健康險。健康保險包括疾病保險,、醫(yī)療保險,、失能收入損失保險和護理保險。目前,，在國內(nèi)健康險市場上,，后兩種產(chǎn)品非常少，主要是重大疾病險和醫(yī)療保險,。
朱俊生認為,，基本醫(yī)療保障主要是滿足人們的共性需求，商業(yè)保險作為一種補充,，主要應著眼于挖掘人們的差異化需求,。醫(yī)改方案本身對這個領域并沒有限制，反而鼓勵其發(fā)展,。
但這個領域,，龐大的潛在市場與現(xiàn)實市場同樣存在鴻溝。據(jù)瑞士再保險研究報告估計,，2007年中國在醫(yī)療保健上的支出超過1萬億元人民幣,，其中有52％的支出是由家庭直接支付。而在這些支出中,，商業(yè)醫(yī)療保險僅支付不到6％,。這意味著，市場潛在的商機達4890億元人民幣,。
健康險1984年引入中國,，盡管2002年以來增速較快，但從總體看發(fā)展水平有限,。郝演蘇說,，中國的GDP有望在不遠的將來超過日本，排名世界第二,，但保費收入總量全球排名僅占第六位,，健康險的情況也差不多，但排名第九位的,，卻是只有2300萬人的臺灣省,。“這一方面說明,，潛在市場很大,；另一方面也說明，健康險發(fā)展水平落后,�,！�
在朱俊生看來，制約健康險發(fā)展的首要原因是保險公司的產(chǎn)品和服務,。在2006年保監(jiān)會出臺《健康險管理辦法》加以規(guī)范之前,，健康險市場非常“混亂”,�,！笆袌錾霞兇獾谋Ｕ闲越】惦U產(chǎn)品很少，絕大多數(shù)都是掛健康險的‘羊頭’賣理財型產(chǎn)品的‘狗肉’,。后來整頓規(guī)范時,，保監(jiān)會曾暫停了多家保險公司的類似產(chǎn)品�,！敝炜∩f,。
一位保險界人士告訴記者，打健康險的旗號賣偏理財型的產(chǎn)品,，必然導致銷售中的誤導,。前些年涉及健康險的糾紛中，最常見的就是銷售誤導,、理賠中疾病范圍和醫(yī)療費用的認定,、投保人和被保險人不如實告知等。健康險和理財險種一道,，成為保險糾紛的“重災區(qū)”,。“這嚴重影響了健康險乃至整個保險業(yè)的聲譽和形象,�,！痹撊耸空f。
事實上,，即便在保監(jiān)會著力規(guī)范之后,，健康險市場上仍有大量帶理財性質(zhì)的產(chǎn)品。2008年,，健康險保費收入一反常態(tài)迅猛增長,，幾家專業(yè)健康險公司保費收入140.7億元。上述保險界人士說,，其中“水分”不少,，保費收入八成以上都來自帶有理財性質(zhì)的業(yè)務。
保險公司為何不愿意開發(fā)純粹保障型的健康險產(chǎn)品,？郝演蘇表示,，這主要源于各保險公司急于“搶市場,、賺快錢”的浮躁心態(tài)。由于缺乏良好的保險意識,，理財型產(chǎn)品更獲人們青睞,，保險公司就投其所好。國有保險企業(yè)的負責人有“政績壓力”,，民營保險企業(yè)的壓力則來自于股東快速盈利的要求,。在種種壓力下，保險公司自然作出上述行為選擇,。
上述保險界人士說,，要將保障型的健康險產(chǎn)品做好，需要極強的產(chǎn)品開發(fā)能力,、相當?shù)耐度�,，�?chuàng)新銷售模式和管理服務，同時也需要一定的培育周期,。事實上,，目前國內(nèi)保險公司的產(chǎn)品開發(fā)能力比較低下。
鄭偉表示,，即便有保險公司想提供更好的產(chǎn)品,，但受制于風險控制能力較弱，也不敢在這個領域有大投入,�,！氨ｋU公司沒有能力有效監(jiān)督醫(yī)療機構，也就無法有效防止醫(yī)院的‘過度醫(yī)療’和可能發(fā)生的道德風險,�,！贝送猓鼛啄赆t(yī)改方案一直處于討論和細化的過程中,，存在很大的不確定性,，也給商業(yè)健康保險發(fā)展帶來了較大的困難。
在鄭偉看來,，健康險的發(fā)展面臨著系統(tǒng)性問題,，這首先需要保險業(yè)自身苦練內(nèi)功，縮小自身產(chǎn)品,、服務與公眾期待之間的差距,。保險監(jiān)管機構，也應進一步加強對涉及公眾利益的商業(yè)健康保險業(yè)務的監(jiān)管力度,，勇于“自揭家丑”,，切實保障廣大被保險人的利益。
郝演蘇則建議保險業(yè)進一步對外資開放,，通過引入競爭和先進的經(jīng)營理念,，提高國內(nèi)保險公司的經(jīng)營和服務水平,。實踐也證明，中美大都會等多家外資保險公司涉足健康險市場,，盡管加劇了競爭,，但其先進的產(chǎn)品開發(fā)理念、營銷模式都讓國內(nèi)保險公司受益匪淺,。
就如何解決對醫(yī)療機構的有效監(jiān)督，有保險界人士認為,，這一方面需要等待公立醫(yī)院的改革,，另一方面保險公司可考慮投資醫(yī)療機構，通過合作加以解決,。包括平安,、中國人壽在內(nèi)的多家保險公司都有意投資醫(yī)療機構。不過,，也有人認為,，如果保險公司與醫(yī)療機構利益趨同，固然能避免“過度醫(yī)療”和道德風險,，但也可能導致“醫(yī)療不足”,，損害投保人和被保險人的利益。
“要解決這個難題,，需要良好的制度設計,，更需要時間和過程�,！焙卵萏K說,。
無論保險界人士還是學者，達成一致的看法是,，應借鑒國際經(jīng)驗,，為商業(yè)健康險的發(fā)展提供一個鼓勵性的稅收政策環(huán)境。就需求方而言,，應該允許為員工購買健康險的企業(yè)將這筆開支稅前列支,，抵扣所得稅；個人如購買健康險,，應可抵扣個人所得稅,。就供方而言，應該允許經(jīng)營健康險的保險公司,，就一些產(chǎn)品的經(jīng)營減免營業(yè)稅和所得稅,。
“人們更多地購買商業(yè)健康險，生了病能尋求商業(yè)保險的高效保障,，自然就能節(jié)約基本醫(yī)療保障基金的開支,，同時也能提高基本醫(yī)療保障資源的利用效率,，實際上減輕了政府的負擔�,！编崅フf,。 |