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正確全面理解《意見》提出的“政府主導(dǎo)”，意味著政府在新的醫(yī)藥衛(wèi)生體制中主要起著領(lǐng)導(dǎo)和引導(dǎo)的作用,。這更像是球場上的規(guī)則制定者和裁判,，而非直接踢球的運動員。所以這里的“政府主導(dǎo)”并不意味著下一步醫(yī)改的方向就是回到醫(yī)改前的醫(yī)藥衛(wèi)生體制,。
在剛發(fā)表的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）》中,，盡管只有四個地方提到了“政府主導(dǎo)”，人們?yōu)槭裁瘩R上會將解讀的重點聚焦到它的上面,？“政府主導(dǎo)”在下一步的醫(yī)改中將發(fā)揮什么具體作用,？“政府主導(dǎo)”是否意味著醫(yī)改的方向就是回到醫(yī)改前的舊體制？醫(yī)改要建立的“中國特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制”是否就是“政府主導(dǎo)”的體制,？雖然《意見》包含了大量的內(nèi)容和信息,，如何正確全面理解“政府主導(dǎo)”，顯然是理解和推動下一步醫(yī)改的一個關(guān)鍵問題,。
《意見》提出了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標,，即建立一個覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全,、有效,、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。然而,，作為一個改革的綱領(lǐng)性文件,，只有目標，沒有達到目標的途徑是不夠的,，而這個途徑就是“中國特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制”,。正像經(jīng)濟體制改革綱領(lǐng)一樣，改革的目標是使得我國的經(jīng)濟發(fā)展和人民生活水平不斷提高,，而途徑則是建立社會主義市場經(jīng)濟體制,。由于政府作用是任何一種國家宏觀管理體制的核心內(nèi)容，人們關(guān)注的焦點便順理成章地放在了“政府主導(dǎo)”上面,，由此來解讀究竟要建立一個什么樣的新醫(yī)藥衛(wèi)生體制,。
我們可以從三個大的方面來分析政府在醫(yī)藥衛(wèi)生體制中的作用：籌資、生產(chǎn)（供給）和制度環(huán)境,。首先,，一個醫(yī)藥衛(wèi)生體制的籌資，涉及錢從哪里來和錢到哪里去,。目前,，在我國衛(wèi)生總費用中，直接來自政府的部分大約占20％,，直接來自個人看病掏腰包的部分大約占50％,，其余的30％來自社會支出（企業(yè)和就業(yè)人員的醫(yī)保支出）。改革的目標要降低個人直接付費的部分,，提高其他兩個來源的份額,。但是，“政府主導(dǎo)”是否意味著要將政府直接承擔(dān)的部分提高到占大頭呢,？《意見》提出,，新增政府衛(wèi)生投入重點用于支持公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生,、城市社區(qū)衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障,。從需求角度來看，政府資金流向主要是基本醫(yī)療保障體系中的新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助這兩個部分,，而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險則主要依靠社會籌資,。從供給角度看，《意見》特別提到了“政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機制”,，即政府資金主要流向公共衛(wèi)生服務(wù),，而基本醫(yī)療服務(wù)則由政府、社會和個人三方合理分擔(dān)費用,，在特需醫(yī)療服務(wù)上由個人直接付費或通過商業(yè)健康保險支付,。由于衛(wèi)生費用的大頭既不在公共衛(wèi)生,，也不在新農(nóng)合和醫(yī)療救助，顯然,，這里的“政府主導(dǎo)”并不意味著政府在籌資份額上占大頭,，而是意味著在建立各種醫(yī)療保障體制上和資金使用的流向上，發(fā)揮政府的領(lǐng)導(dǎo)和引導(dǎo)作用,。
其次,，從醫(yī)藥衛(wèi)生的供給上看，《意見》提出了政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位,。醫(yī)藥衛(wèi)生供給體系可以細分為三個部分,。第一部分是公共衛(wèi)生機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，通常又稱為初級醫(yī)療,。盡管對于政府直接提供初級醫(yī)療爭議不大,，但還可以考慮由各種社會民營機構(gòu)來直接提供服務(wù)、而由政府來購買服務(wù)的選擇,。在供給體系另一個部分藥品供應(yīng)上，《意見》提出建立國家基本藥物制度,，并且由政府來直接控制基本藥物的購銷環(huán)節(jié),，但與此同時也強調(diào)了培育具有國際競爭力的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和充分發(fā)揮市場機制的作用。
公立醫(yī)院在我國目前的醫(yī)藥衛(wèi)生供給體系中占據(jù)著主要地位,。在近兩萬家醫(yī)院中,，公立醫(yī)院占了約70％；而在全部醫(yī)院病床數(shù)中,，公立醫(yī)院則占了約90％,。盡管從數(shù)量上看，公立醫(yī)院占了壓倒優(yōu)勢,，但政府補償只占醫(yī)院資金來源的大約10％左右,，其余90％則靠醫(yī)院本身從病人和市場上獲得。醫(yī)改并不會顯著增加對公立醫(yī)院的政府投入,，而主要體現(xiàn)在管理體制的改革上,。《意見》明確提出,，積極探索政事分開,、管辦分開的多種實現(xiàn)形式；明確所有者和管理者的責(zé)權(quán),，建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu),，落實公立醫(yī)院獨立法人地位；形成決策,、執(zhí)行,、監(jiān)督相互制衡，有責(zé)任、有激勵,、有約束,、有競爭、有活力的機制等,。顯然,，盡管公立醫(yī)院在相當時間內(nèi)在數(shù)量上仍將占據(jù)主要地位，但并不意味著仍然沿襲政府直接辦醫(yī)院的傳統(tǒng)管理方式,。
最后,，《意見》花了大量的篇幅在建立醫(yī)藥衛(wèi)生體制的制度環(huán)境上，突出強調(diào)了政府的組織和領(lǐng)導(dǎo)作用,，這包括建立各種管理和監(jiān)督體制,、創(chuàng)新人才體制、法律制度和信息系統(tǒng),。這些組織制度本身是純粹的公共產(chǎn)品,，只有依靠政府才能獲得，所以“政府主導(dǎo)”是毫無疑問的,，這與政府在其他社會經(jīng)濟領(lǐng)域中的類似主導(dǎo)作用并無實質(zhì)區(qū)別,。
從以上分析可見，只有在公共衛(wèi)生和組織制度建設(shè)方面,，《意見》提出的“政府主導(dǎo)”才具有我們通常理解上的數(shù)量上的多數(shù),。而在衛(wèi)生籌資的份額上，政府直接投入并不占據(jù)主導(dǎo)地位,。在公立醫(yī)院的管理體制上,，改革的方向也不是由政府來直接辦公立醫(yī)院，而是讓公立醫(yī)院成為獨立的法人,。因此,，正確全面理解《意見》提出的“政府主導(dǎo)”，意味著政府在新的醫(yī)藥衛(wèi)生體制中主要起著領(lǐng)導(dǎo)和引導(dǎo)的作用,。這更像是球場上的規(guī)則制定者和裁判,，而非直接踢球的運動員。所以這里的“政府主導(dǎo)”并不意味著下一步醫(yī)改的方向就是回到醫(yī)改前的醫(yī)藥衛(wèi)生體制,。
正如《意見》指出的那樣,，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一項涉及面廣、難度大的社會系統(tǒng)工程,。我國人口多,，人均收入水平低，城鄉(xiāng),、區(qū)域差距大,，長期處于社會主義初級階段的基本國情,，決定了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一項十分復(fù)雜艱巨的任務(wù)，是一個漸進過程,。因此,，需要在明確方向和框架的基礎(chǔ)上，經(jīng)過長期探索,，才能逐步建立符合我國國情的醫(yī)藥衛(wèi)生體制,。《意見》對下一步的醫(yī)改提出了許多建設(shè)性的意見,，但并沒有簡單地用一句話來概括這個“中國特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制”,，而是將她作為一個逐步發(fā)展的動態(tài)過程來對待。因此,，我們必須正確全面地理解《意見》提出的“政府主導(dǎo)”,，簡單地用“政府主導(dǎo)”來概括“中國特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制”顯然并不合適。
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