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新一輪醫(yī)改方案日前全文公布征求意見(jiàn)。在經(jīng)過(guò)多年?duì)幷摵汀搬t(yī)改市場(chǎng)化”試錯(cuò)后,，新的方案堅(jiān)持了公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì),，明確了“政府主導(dǎo)”的方向，并提出公眾基本用藥將由國(guó)家統(tǒng)一定價(jià),。從大的方向來(lái)看,，醫(yī)療體制改革的這條“中國(guó)道路”，正是為人所期待的,。
醫(yī)改關(guān)系到廣大人民的切身利益,，錯(cuò)綜復(fù)雜,。而在醫(yī)改的四大核心內(nèi)容中，爭(zhēng)議最大的還是如何改革醫(yī)療服務(wù)體系,，也即誰(shuí)是提供公眾基本醫(yī)療服務(wù)的主體——是民營(yíng)還是公立,？各層次醫(yī)院職能又怎樣定位？如何分工,？在這些問(wèn)題上,，此前曾有過(guò)很多的借著“市場(chǎng)化”名義進(jìn)行試錯(cuò)的行為。
市場(chǎng)化本身只是一種路徑選擇,。錯(cuò)誤之處在于,，一些地方將市場(chǎng)化簡(jiǎn)單地理解成私有化和政府甩包袱，因此,，在這種“市場(chǎng)化”的推動(dòng)之下,，一些公立醫(yī)院也表現(xiàn)出了強(qiáng)烈的逐利沖動(dòng)，從而造成醫(yī)療資源分配不均,，醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)公平性差,，費(fèi)用高漲，廣大群眾看不起病,，影響社會(huì)的和諧發(fā)展,。
純粹“市場(chǎng)化”的醫(yī)改思路之所以在中國(guó)行不通，有兩個(gè)根本的制約因素——中國(guó)還是一個(gè)低收入國(guó)家,，還有很多的貧困人口,；同時(shí)，覆蓋全社會(huì)的醫(yī)療保障體系未建立起來(lái),，已有的保障也是低水平的,。另外，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言,，“市場(chǎng)化”醫(yī)改思路也無(wú)法解決以下兩個(gè)問(wèn)題帶來(lái)的挑戰(zhàn),。
其一，國(guó)家辦公立醫(yī)院的目的本是為社會(huì)提供基本的醫(yī)療服務(wù),，保障對(duì)弱勢(shì)人群醫(yī)療服務(wù)的可及性,。而私人投資醫(yī)院是為了取得回報(bào)和利潤(rùn)，與公立醫(yī)院的目標(biāo)在很大程度上是不一樣的,。那么,，如何將這兩種性質(zhì)和目標(biāo)不同的資本結(jié)合到一起？這是一個(gè)挑戰(zhàn),。
其二,，怎樣處理好引入市場(chǎng)機(jī)制和遵守醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)規(guī)則之間的關(guān)系，是另一個(gè)挑戰(zhàn),。醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)有自身的特殊性：需方（病人）對(duì)醫(yī)療保健的需求是剛性的,，這種需求無(wú)法代替,、無(wú)法預(yù)測(cè)；而供方（醫(yī)院或醫(yī)生）具有天然的技術(shù)和知識(shí)壟斷,，扮演著需方代理人的角色,，為病人作出疾病判斷。信息的不對(duì)稱使得患者與醫(yī)院之間依然是一種不平等的關(guān)系,。與此同時(shí),，醫(yī)院對(duì)利潤(rùn)最大化的追求以及醫(yī)生對(duì)職業(yè)道德的要求，兩者之間始終存在著一種內(nèi)部的張力,，將其統(tǒng)一起來(lái),，并不容易。
事實(shí)證明,，簡(jiǎn)單地將醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化不能解決這些積存已久的問(wèn)題,。如果沒(méi)有足夠強(qiáng)大的保障公平的機(jī)制，單是推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化改革難免損害患者利益,，容易造成醫(yī)患關(guān)系對(duì)立,。
考慮到以上情況，要實(shí)現(xiàn)覆蓋城鄉(xiāng)的,、人人享有基本醫(yī)療的目標(biāo),，必須同時(shí)發(fā)揮兩種作用，即醫(yī)療市場(chǎng)既要有政府主導(dǎo),，同時(shí)也要有充分的市場(chǎng)機(jī)制,，兩者缺一不可。否則,，美好的目標(biāo)就會(huì)落空,。這一點(diǎn)，新方案也已有強(qiáng)調(diào),，即明確了公平與效率的統(tǒng)一,。
新的醫(yī)改方案對(duì)于建立政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機(jī)制，已有較為詳細(xì)的闡述,。具體而言,，是明確了政府、社會(huì)與個(gè)人的投入責(zé)任,，確立政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位。公共衛(wèi)生服務(wù)主要通過(guò)政府籌資,，向城鄉(xiāng)居民均等化提供,。基本醫(yī)療服務(wù)由政府,、社會(huì)和個(gè)人三方合理分擔(dān)費(fèi)用,。特需醫(yī)療服務(wù)由個(gè)人直接付費(fèi)或通過(guò)商業(yè)健康保險(xiǎn)支付,。
具體來(lái)說(shuō)，政府會(huì)在立法,、規(guī)劃,、準(zhǔn)入、監(jiān)管,、籌資,、服務(wù)等方面發(fā)揮主導(dǎo)作用，對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)進(jìn)行宏觀調(diào)控,，引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng),，合理配置醫(yī)療資源，引導(dǎo)供需雙方向和諧的方向發(fā)展,，同時(shí),，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，形成投資主體多元化,、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制,。
當(dāng)然，事情也不是在否決了醫(yī)改的“市場(chǎng)化”思路后就能得到妥善解決,。盡管近年來(lái)財(cái)政收入大幅增加,，但龐大的醫(yī)療投入，對(duì)于財(cái)政來(lái)說(shuō),，仍不無(wú)壓力,。畢竟醫(yī)院和醫(yī)生不是生活在真空當(dāng)中。從現(xiàn)實(shí)來(lái)看,，很多的公立醫(yī)院,，基本的醫(yī)療設(shè)備、職工的工資,、獎(jiǎng)金及醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)費(fèi)用,，大都由醫(yī)院自行解決，國(guó)家雖有補(bǔ)貼,，也杯水車薪,。
這樣的問(wèn)題其實(shí)也反映到了新的醫(yī)改方案中。如該方案雖明確了面向農(nóng)村的縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院以及面向城市的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān),，但財(cái)政投入仍然缺乏硬性指標(biāo),。另外，衛(wèi)生投入由“地方政府承擔(dān)主要責(zé)任”,，但很多地方的財(cái)政能否負(fù)擔(dān),，仍是疑問(wèn)。對(duì)醫(yī)改來(lái)說(shuō)，這都是一個(gè)很現(xiàn)實(shí)的約束條件,。
需要強(qiáng)調(diào)的是,，政府的主導(dǎo)作用不是要衛(wèi)生管理部門自身辦醫(yī)院，現(xiàn)有的一些部屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)脫鉤,，實(shí)行管辦分離,，衛(wèi)生部門的職責(zé)是專司監(jiān)管和服務(wù)，最大程度地保持市場(chǎng)的公平競(jìng)爭(zhēng),，維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的合法權(quán)益,。
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