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石家莊參加新農(nóng)合農(nóng)民縣域外就醫(yī)“出院即報(bào)”。新華社記者:楊世堯
攝 | 如何破解看病難、看病貴的難題,，使大醫(yī)院不再人頭攢動(dòng),、看病排隊(duì),，同時(shí)又能充分發(fā)揮覆蓋城鄉(xiāng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的真正作用？全國不少地區(qū)都在進(jìn)行積極探索，但卻難見其效。
作為浙江省綜合實(shí)力最強(qiáng)的醫(yī)院之一,，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱浙醫(yī)二院)自2007年起積極探索和推行與社區(qū)醫(yī)院的“雙向轉(zhuǎn)診”制，努力提高醫(yī)療資源的合理使用率,，切實(shí)減少患者輾轉(zhuǎn)求醫(yī)的環(huán)節(jié)和花費(fèi),，既有效分流了患者，又使現(xiàn)有的社會(huì)醫(yī)療資源被充分利用,，得到了患者和社會(huì)的一致好評(píng),。
制度瓶頸引發(fā)轉(zhuǎn)診頻頻流產(chǎn)
“真沒想到，我剛剛在社區(qū)醫(yī)院確診了病情,，那邊浙醫(yī)二院的病床位就訂好了,，而且一天后就可以動(dòng)上手術(shù)�,！焙贾菔袨I江區(qū)浦沿街道的來女士是浙醫(yī)二院“雙向轉(zhuǎn)診”制度實(shí)施后的第一位受益者。如今,，她的甲狀腺瘤經(jīng)手術(shù)和治療已完全康復(fù),，說到“雙向轉(zhuǎn)診”，她翹起了大拇指,。
所謂“雙向轉(zhuǎn)診”制度,，就是一般常見、多發(fā)的小病在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療,，大病則通過社區(qū)醫(yī)院優(yōu)先上轉(zhuǎn)至二級(jí)以上大醫(yī)院,；而在大醫(yī)院確診后的慢性病治療和手術(shù)后的康復(fù)則轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。形成“小病不出社區(qū),，大病及時(shí)轉(zhuǎn)診”的就診模式和真正實(shí)現(xiàn)老百姓“大病去醫(yī)院,、康復(fù)回社區(qū)”的便捷服務(wù)。
然而,，不少地區(qū)此前的探索卻基本以失敗告終,。浙醫(yī)二院辦公室主任游向東分析，究其原因,，首先是社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療水平有限,，絕大多數(shù)老百姓愿意從社區(qū)轉(zhuǎn)到大醫(yī)院，卻不愿意從大醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院。其次是基層社區(qū),、市級(jí),、省級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保起付點(diǎn)和結(jié)報(bào)標(biāo)準(zhǔn)不同，雙向轉(zhuǎn)診支付難以統(tǒng)一,。還有一些地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不是醫(yī)保定點(diǎn)單位,，影響了社區(qū)醫(yī)保服務(wù)。因此,，雖然大醫(yī)院費(fèi)用高,、患者多、床位少,，手術(shù)甚至需要預(yù)約排隊(duì),，耗時(shí)費(fèi)錢，但絕大多數(shù)患者在就診時(shí)還是愿意選擇直接到大醫(yī)院,。
針對(duì)這些操作中的難題,，浙醫(yī)二院自2007年初開展了有針對(duì)性的探索，并于2008年正式與杭州濱江區(qū)長河,、西興,、浦沿和上城區(qū)小營街道四個(gè)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正式簽訂“雙向轉(zhuǎn)診合作協(xié)議書”，建立了“雙向轉(zhuǎn)診”制度,。
該制度規(guī)定：社區(qū)責(zé)任醫(yī)生在遇到病情嚴(yán)重,、限于條件難以在社區(qū)醫(yī)院開展醫(yī)治的病人，經(jīng)患方同意可啟動(dòng)向浙醫(yī)二院的上轉(zhuǎn)程序,。浙醫(yī)二院對(duì)協(xié)議上轉(zhuǎn)社區(qū)上轉(zhuǎn)的病人開通綠色通道,，優(yōu)先安排檢查、治療,、住院等事宜,。因外科、骨科等手術(shù)后,，神經(jīng)系統(tǒng)疾病恢復(fù)期和其他疾病在浙醫(yī)二院住院,、家在簽約社區(qū)的患者，當(dāng)病情緩解或穩(wěn)定進(jìn)入康復(fù)恢復(fù)期,，經(jīng)患方同意,，可以下轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行術(shù)后康復(fù)治療。當(dāng)病人出院居家康復(fù)時(shí),，浙醫(yī)二院將病人病歷轉(zhuǎn)回社區(qū),，由社區(qū)責(zé)任醫(yī)師以電話隨訪、上門隨訪等主動(dòng)服務(wù)形式開展健康追蹤,、康復(fù)治療和健康教育管理,，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院家庭連續(xù)無縫管理,。
“雙向轉(zhuǎn)診”全新啟航
為打消患者的顧慮，雙方在制度上進(jìn)行了多項(xiàng)探索和嘗試,。
首先,，建立雙向轉(zhuǎn)診病人醫(yī)療費(fèi)用一次起付點(diǎn)制度。按原先的醫(yī)保政策,，醫(yī)療報(bào)銷必須超過一定數(shù)額的起付點(diǎn),，如果轉(zhuǎn)到不同級(jí)別的醫(yī)院，“起付費(fèi)”需清零重新計(jì)算,。通過當(dāng)?shù)厣鐣?huì)勞動(dòng)保障局協(xié)商,，達(dá)成了統(tǒng)一社保支付體系，即雙向轉(zhuǎn)診的病人醫(yī)療費(fèi)用可以按照一個(gè)起付點(diǎn)結(jié)報(bào),。此舉有效減輕了患者轉(zhuǎn)診的負(fù)擔(dān),，打消了患者轉(zhuǎn)診結(jié)報(bào)率低的顧慮。
其次,，實(shí)行雙方醫(yī)療病歷和檢測(cè)結(jié)果共享制度,。簽約社區(qū)與浙醫(yī)二院之間實(shí)行設(shè)備通用、技術(shù)共享原則,，物理檢查結(jié)果互認(rèn),，減少重復(fù)檢查，提高診療效率,。病人下轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院時(shí),，浙醫(yī)二院通過信息平臺(tái)實(shí)時(shí)將病人的診療信息傳給社區(qū)接診的責(zé)任醫(yī)師，確保診療的連續(xù)性,，減少重復(fù)檢查和浪費(fèi),。
建立實(shí)時(shí)經(jīng)治醫(yī)師雙向聯(lián)系制度，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的有效跟蹤服務(wù),。根據(jù)協(xié)議，浙醫(yī)二院經(jīng)治醫(yī)生和社區(qū)接診責(zé)任醫(yī)生之間建立“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”技術(shù)支持幫扶關(guān)系,，指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生開展治療,，確保病人轉(zhuǎn)診后治療的質(zhì)量和安全。同時(shí),，實(shí)施每周巡查房制度,，浙醫(yī)二院的經(jīng)治醫(yī)生每周到社區(qū)醫(yī)院查房一至兩次，確保治療的連續(xù)和安全,。
在有條件的社區(qū)醫(yī)院,，浙醫(yī)二院還與其開展了遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診。濱江浦沿社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任彭國芻鳥介紹,，通過該系統(tǒng),，浙醫(yī)二院的專家可直接開展遠(yuǎn)程會(huì)診,，解決了緊急情況下即時(shí)就診的難題，進(jìn)一步確保了雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)和安全,。
為了消除患者對(duì)社區(qū)醫(yī)療質(zhì)量水平的不信任,，浙醫(yī)二院還和社區(qū)醫(yī)院全面構(gòu)建起了“1+3”技術(shù)支撐體系和全面的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，即每名社區(qū)責(zé)任醫(yī)師分別與浙醫(yī)二院3名不同專業(yè)的專家建立結(jié)對(duì)幫扶關(guān)系,，確保責(zé)任醫(yī)師能夠獲得長期,、及時(shí)的技術(shù)指導(dǎo)和幫助。此外,，浙醫(yī)二院還通過定期選派相關(guān)科室的專家到社區(qū)開展定期義診,、教學(xué)查房和專題講課等活動(dòng)，以規(guī)范直觀地指導(dǎo)提高社區(qū)醫(yī)生的臨床醫(yī)療技術(shù),。醫(yī)院向社區(qū)開放其臨床教學(xué)和科研培訓(xùn)平臺(tái),，為社區(qū)醫(yī)生到醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)活動(dòng)提供方便,。此舉有效地逐步提升了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和保障水平,，極大地提高了患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度。
實(shí)施兩年成效初現(xiàn)
這一探索實(shí)施兩年多來,，取得了明顯的成效,。在患方自愿的基礎(chǔ)上，短短四個(gè)月,，就有八名患者在浙醫(yī)二院手術(shù)后成功下轉(zhuǎn)到濱江區(qū)的三家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行術(shù)后康復(fù)治療,，逾35名危重病人及時(shí)上轉(zhuǎn)浙醫(yī)二院住院治療。浦沿社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還上門跟蹤隨訪了近百名從浙醫(yī)二院康復(fù)出院的患者,。
浙醫(yī)二院張?zhí)K展院長介紹,，中國的高端醫(yī)療資源十分稀缺，以浙醫(yī)二院為例,，去年的門診量約193.85萬人次,，其中約七成病人是一般性的疾病，可以在社區(qū)解決,。全院1900張床位平時(shí)都處于滿員狀態(tài),，外面常態(tài)等候入院的患者300至500人。實(shí)施“雙向轉(zhuǎn)診”制,，可大大緩解醫(yī)院門診的擁擠狀態(tài),，提高病房的周轉(zhuǎn)率，為更多急需手術(shù)的病人提供及時(shí)醫(yī)治,。
濱江區(qū)西興街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任來心舟也表示,，實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診之后，社區(qū)醫(yī)院的病床利用率大大提高�,，F(xiàn)有的30張床位,，利用率已超過1/3,。彭國芻鳥主任也表示，在與浙醫(yī)二院建立合作制度后,，醫(yī)院在社區(qū)百姓當(dāng)中的知名度和美譽(yù)度大大提高,，目前的日門診量已達(dá)到300人，甚至還有不少其他社區(qū)的百姓慕名前來,�,！斑@里離家近，病人少,，病房?jī)?nèi)電視,、空調(diào)、衛(wèi)生間一應(yīng)俱全,，環(huán)境比大醫(yī)院還要好,。社區(qū)醫(yī)院藥費(fèi)自付率低，再加上部分藥品實(shí)行零差價(jià),，費(fèi)用比住大醫(yī)院低許多,。康復(fù)方案雖然由社區(qū)醫(yī)生操作,，但都通過浙醫(yī)二院的經(jīng)治醫(yī)生指導(dǎo),、審定�,！�
浦沿街道的傅大爺在進(jìn)行完胃癌晚期手術(shù)后,，被轉(zhuǎn)到當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院治療，這么大的手術(shù)總計(jì)醫(yī)藥費(fèi)只花了6000多元,。出院后,，他高興地給社區(qū)醫(yī)院送了一面錦旗。
上月出臺(tái)的醫(yī)改新方案明確把健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和公立醫(yī)院改革作為改革的五項(xiàng)重點(diǎn)工作之一,，浙醫(yī)二院雙向轉(zhuǎn)診合作管理辦公室負(fù)責(zé)人陸利萍護(hù)士長說,，浙醫(yī)二院的成功探索，有效地加強(qiáng)了大醫(yī)院和基層社區(qū)醫(yī)院的聯(lián)系與寫作,，提高了醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理使用,，逐步實(shí)現(xiàn)了衛(wèi)生部倡導(dǎo)的“健康進(jìn)家庭、小病在社區(qū),、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的醫(yī)療服務(wù)新格局,，切實(shí)緩解了老百姓“看病難,、看病貴”的問題。
不過讓操作者們感到擔(dān)心的是,，雖然這項(xiàng)制度打破了原來的體制瓶頸,，并得到了所有親歷者的好評(píng),，但在實(shí)際操作中，仍存在大規(guī)模推廣的阻力,。這些阻力來自老百姓對(duì)大醫(yī)院過度迷信的傳統(tǒng)觀念,，也來自因?yàn)橛|及了切身利益的部分公立大醫(yī)院醫(yī)生。管理部門呼吁,，在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布極度不均的今天,，無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員，還是普通百姓,，都應(yīng)該把目光放得更長遠(yuǎn),。只有這樣，看病難,、看病貴的癥結(jié)才能夠徹底消除,。
異地醫(yī)保探索調(diào)查:打破醫(yī)保畫地為牢的樊籬
“您12張發(fā)票的總費(fèi)用是1408元3角，報(bào)銷1344元7角,�,！痹谏虾Ｊ嗅t(yī)保事務(wù)中心的6號(hào)窗口，戶口和醫(yī)保關(guān)系在杭州,、家住上海的陳瑞棠老人只用了10分鐘,，就完成了過去要花近百元、等兩個(gè)月,、填報(bào)無數(shù)單子才能完成的醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷,。
看病難、看病貴,，異地看病結(jié)算報(bào)銷更難,，墊付醫(yī)療費(fèi)導(dǎo)致老百姓感覺看病更貴。為了解決這一難題,，進(jìn)而破解人才引進(jìn),、人員流動(dòng)的壁壘，在一體化程度日益加深的長三角部分地區(qū),，醫(yī)保以戶籍,、統(tǒng)籌區(qū)域嚴(yán)格劃分管理服務(wù)的樊籬正在悄然打破。
接軌新醫(yī)改 浙江省部分改革率先破冰
經(jīng)過充分醞釀,、千呼萬喚,，集聚眾人智慧的新醫(yī)改方案終于正式亮相。作為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份和改革先行省份,，記者在采訪中發(fā)現(xiàn),，浙江改革的主要舉措和本次新醫(yī)改方案提出的目標(biāo)、方向和重點(diǎn)任務(wù)是基本一致的,，且浙江的很多改革經(jīng)過幾年努力已取得了初步成效,。 |