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作者簡介
宋曉梧，男,，1947年12月出生,，1983年畢業(yè)于北京經(jīng)濟(jì)學(xué)院，獲經(jīng)濟(jì)學(xué)碩士,。研究員,、博導(dǎo)。
第十一屆全國政協(xié)經(jīng)濟(jì)委員會委員,，中國經(jīng)濟(jì)體制改革研究會會長,，曾任國務(wù)院振興東北地區(qū)等老工業(yè)基地領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室副主任，國家發(fā)展和改革委員會黨組成員兼宏觀經(jīng)濟(jì)研究院院長,，國務(wù)院經(jīng)濟(jì)體制改革辦公室黨組成員兼秘書長,、宏觀體制司司長，國家經(jīng)濟(jì)體制改革委員會分配和社會保障司司長兼國務(wù)院職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任,，中國勞動科學(xué)研究院常務(wù)副院長,，勞動部國際勞工研究所副所長，中國廠長(經(jīng)理)工作研究會副秘書長等職,。
社會兼職：中國企業(yè)聯(lián)合會(中國企業(yè)家協(xié)會)副會長,、中國勞動學(xué)會顧問、中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會顧問,、中國人力資源開發(fā)研究會顧問,；國家行政學(xué)院、人民大學(xué),、暨南大學(xué),、東北師范大學(xué)、湖北經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授,；中國經(jīng)濟(jì)50人論壇成員,。
長期從事經(jīng)濟(jì)理論研究與改革的實(shí)踐，有關(guān)研究成果曾獲2000年度孫冶方經(jīng)濟(jì)學(xué)獎,、勞動部1997年度科學(xué)技術(shù)進(jìn)步一等獎,、1995年度二等獎，改革十周年論文獎，1986年度全國企業(yè)管理優(yōu)秀論著獎等,。 |
●以公共服務(wù)均等化為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的努力方向,，建立和完善以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村新型合作醫(yī)療為主體的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,，并加強(qiáng)醫(yī)療救助制度建設(shè),，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，爭取到2020年,，構(gòu)筑覆蓋全民的多層次醫(yī)療保障體系,。
●上世紀(jì)80年代中期開始的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，主要是在一些地方進(jìn)行了試點(diǎn)探索,。這些探索在很大程度上是國有企業(yè)改革逼迫的,。
●由國家出資、單位管理為特色的勞保和公費(fèi)醫(yī)療不適應(yīng)職工從“單位人”到“社會人”的轉(zhuǎn)變,，由集體提留支持的農(nóng)村合作醫(yī)療不適應(yīng)家庭承包制的實(shí)施,。
●堅(jiān)持廣覆蓋、�,；�,、可持續(xù)的原則，從重點(diǎn)保障大病起步,，逐步向門診小病延伸,，不斷提高保障水平。建立國家,、單位,、家庭和個人責(zé)任明確、分擔(dān)合理的多渠道籌資機(jī)制,，實(shí)現(xiàn)社會互助共濟(jì),。
●逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差距,，最終實(shí)現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一,。
●進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加快覆蓋就業(yè)人口,，重點(diǎn)解決國有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè),、困難企業(yè)等職工和退休人員,，以及非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)問題,。
醫(yī)療保險(xiǎn)制度是工業(yè)化革命和社會進(jìn)步的產(chǎn)物，也是現(xiàn)代國家重要的經(jīng)濟(jì)社會制度之一,。中國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度經(jīng)過初步探索(1978-1992),、構(gòu)筑框架(1993-2002)和全面推進(jìn)(2003--)三個階段，理論體系逐漸明晰，權(quán)利義務(wù)逐步理順,，運(yùn)行機(jī)制日臻成熟,，覆蓋范圍日漸擴(kuò)大，初步構(gòu)建了符合社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制要求的醫(yī)療保險(xiǎn)體系,。同時應(yīng)看到,，中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍存在城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡、統(tǒng)籌層次低,、制度不完善等諸多問題,。需要以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，貫徹落實(shí)今年4月頒布的《中共中央,、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》,，認(rèn)真總結(jié)多年來醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，以公共服務(wù)均等化為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的努力方向,，建立和完善以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村新型合作醫(yī)療為主體的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并加強(qiáng)醫(yī)療救助制度建設(shè),，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),，爭取到2020年，構(gòu)筑覆蓋全民的多層次醫(yī)療保障體系,。
一,、傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的必要性
中國傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是上世紀(jì)50年代初按計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的要求建立起來的，曾對保護(hù)職工和農(nóng)民的健康起了重要作用,。但隨著經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)變,，傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度與社會主義市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展不相適應(yīng)的弊端也日益暴露出來。
主要表現(xiàn)在以下幾個方面：
1,、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面窄,，管理和服務(wù)的社會化程度低。公費(fèi),、勞保醫(yī)療制度只在機(jī)關(guān)事業(yè)單位,、國有企業(yè)和部分集體企業(yè)中實(shí)行。城鎮(zhèn)其他勞動者,，包括大量非公有制單位和非正規(guī)就業(yè)的勞動者,，大多沒有實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)。改革開放以來,，外商投資企業(yè)和私營企業(yè)有了較大發(fā)展,，這些企業(yè)的職工在基本醫(yī)療方面的合法權(quán)益得不到保障。同時,，這種狀況也不適應(yīng)以公有制為主體的多種經(jīng)濟(jì)成分共同發(fā)展的格局,，不利拓寬就業(yè)渠道和發(fā)展多種經(jīng)濟(jì),。
2、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏合理的經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制,，職工醫(yī)療費(fèi)用無穩(wěn)定來源,。勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療制度，既存在著醫(yī)療衛(wèi)生資源的嚴(yán)重浪費(fèi),，也存在著因醫(yī)療經(jīng)費(fèi)不足,，部分職工的基本醫(yī)療需求得不到保障的問題。公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)由各地財(cái)政撥款,，人均經(jīng)費(fèi)定額隨財(cái)政收入變化而“浮動”,，無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。勞保醫(yī)療經(jīng)費(fèi)在“統(tǒng)包統(tǒng)配”的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下,，由于虧損國有企業(yè)可以由其主管部門補(bǔ)貼,，所以能夠享有和盈利企業(yè)大致相同的醫(yī)療保障待遇。但經(jīng)濟(jì)體制改革以來,，國有企業(yè)逐步走向自主經(jīng)營,，自負(fù)盈虧，企業(yè)經(jīng)營效益差時,，職工醫(yī)療費(fèi)支付就發(fā)生困難,，尤其是虧損企業(yè)，醫(yī)療費(fèi)嚴(yán)重不足,，職工醫(yī)療費(fèi)不能及時報(bào)銷,，拖欠現(xiàn)象十分嚴(yán)重。
3,、缺乏有效制約機(jī)制,，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重浪費(fèi)。由于傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定職工就醫(yī)費(fèi)用主要由國家財(cái)政和企事業(yè)單位負(fù)擔(dān),，個人基本不交費(fèi),，職工缺乏節(jié)約醫(yī)藥費(fèi)用的動力。加上改革過程中對醫(yī)院實(shí)行了“以藥補(bǔ)醫(yī)”的政策,，允許醫(yī)院從售藥中得到15-20%的藥品批發(fā)零售差價,，以補(bǔ)充政府對醫(yī)院投入的不足。一些醫(yī)療單位在利益驅(qū)動下大量經(jīng)銷貴重藥,、進(jìn)口藥,、高檔營養(yǎng)滋補(bǔ)品，甚至非醫(yī)療商品,，盲目重復(fù)引進(jìn)高檔醫(yī)療設(shè)備,，造成衛(wèi)生資源配置上的浪費(fèi)。
4,、人民公社解體,，合作醫(yī)療瓦解。農(nóng)村合作醫(yī)療在其所依附的人民公社解體后,，不適應(yīng)聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制生產(chǎn)方式,，迅速瓦解。大部分村級醫(yī)務(wù)室都以承包的名義私有化了,，與農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系演變?yōu)閱渭兊馁I賣關(guān)系,。到80年代末，全國行政村的合作醫(yī)療的覆蓋率不到5%,。
概括看,，由國家出資、單位管理為特色的勞保和公費(fèi)醫(yī)療不適應(yīng)職工從“單位人”到“社會人”的轉(zhuǎn)變,，由集體提留支持的農(nóng)村合作醫(yī)療不適應(yīng)家庭承包制的實(shí)施,。有些人留戀傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但“皮之不存,，毛將焉附”,，傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革勢在必行。
二,、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的初步探索階段(1978年-1992年)
黨的十一屆三中全會標(biāo)志著中國進(jìn)入改革開放新階段,。改革從農(nóng)村起步，首先影響到農(nóng)村的合作醫(yī)療,，對于主要適用于城鎮(zhèn)職工及其家屬的醫(yī)療保險(xiǎn)制度沖擊不大,。1984年，黨的十二屆三中全會通過了《中共中央關(guān)于經(jīng)濟(jì)體制改革若干問題的決定》,，城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)體制改革拉開序幕,。“決定”把國有企業(yè)改革確立為經(jīng)濟(jì)體制改革的中心環(huán)節(jié),。而國有企業(yè)改革又必然沖擊計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下形成的勞動保險(xiǎn)制度,，迫使勞保醫(yī)療進(jìn)行改革，也涉及公費(fèi)醫(yī)療改革,。
上世紀(jì)80年代中期開始的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革,，主要是在一些地方進(jìn)行了試點(diǎn)探索。這些探索在很大程度上是國有企業(yè)改革逼迫的,。重要意義在于各級政府和社會各界逐步形成了共識,，開始認(rèn)識到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下形成的傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)走到了盡頭，必須改革,。在實(shí)際工作中也打破了國家,、企業(yè)出資，單位管理的舊模式,，探索了社會統(tǒng)籌和個人負(fù)擔(dān)一定費(fèi)用的機(jī)制,。
主要問題是各地醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)局限在具體政策措施上,，“頭疼醫(yī)頭、腳疼醫(yī)腳”,，沒有提出新的系統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架,。當(dāng)時探索醫(yī)療保險(xiǎn)離退休人員社會統(tǒng)籌的層次低，基金的收繳率低,，抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力還不強(qiáng),。一些地方探索大病統(tǒng)籌的辦法還不夠科學(xué)合理，操作上也存在一定困難,。在大病范圍的界定上各地看法不同,、標(biāo)準(zhǔn)不一。對大病醫(yī)療基金的撥付起點(diǎn)各地規(guī)定也不一樣,，有的地方起點(diǎn)定得太高,，一些企業(yè)反映超過了自身的承受能力，增加了企業(yè)負(fù)擔(dān),。此外,，農(nóng)村的醫(yī)療保險(xiǎn)問題未被納入視野，合作醫(yī)療在人民公社解體后基本瓦解,，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生水平呈下降態(tài)勢,。
三、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的框架構(gòu)建階段(1993年-2002年)
1993年,，黨的十四屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》將社會保障制度作為構(gòu)筑我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)的五大子體系之一,，提出建立包括社會保險(xiǎn)、社會救濟(jì),、社會福利,、優(yōu)撫安置、社會互助和個人儲蓄保障的多層次社會保障體系,，并明確指出作為社會保險(xiǎn)重要項(xiàng)目的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)金由單位和個人共同負(fù)擔(dān),，實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合。
這一階段的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革,，構(gòu)建體系框架是突出成果,。首先是建立了城鎮(zhèn)職工統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架，取代了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時期的勞保,、公費(fèi)醫(yī)療制度,。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度從1998年正式啟動，到2002年已經(jīng)積累了較為豐富的經(jīng)驗(yàn),，形成了管理隊(duì)伍和運(yùn)行機(jī)制,。其次是提出農(nóng)村新型合作醫(yī)療的框架，雖然新型農(nóng)村合作醫(yī)療2002年底才頒布,，在這一階段還沒有來得及啟動,。這一階段存在的主要問題是,，理論上明確了社會保障制度是社會主義市場經(jīng)濟(jì)的一個獨(dú)立的子體系，實(shí)際工作中卻仍然延續(xù)以搞活國有企業(yè)為中心環(huán)節(jié)的改革路徑,，仍然把包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的社會保障制度改革作為國有企業(yè)改革的配套措施,。當(dāng)時歷史條件下這是正確的，但在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域長期堅(jiān)持國有企業(yè)改革中心論難免產(chǎn)生以下弊端：
第一,，政府以及各方面的注意力主要集中在國有企業(yè)職工身上，對城鎮(zhèn)其它人員顧及不夠,，造成城市中不同人群基本保障待遇不平等,。例如在研究醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革時，企業(yè)職工家屬的問題都放到下一步考慮,，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)更難提上議事日程了,。第二，國有企業(yè)絕大多數(shù)設(shè)在城鎮(zhèn),，農(nóng)村的醫(yī)療問題長時期難以得到重視,。1998年衛(wèi)生部進(jìn)行的“第二次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”顯示，全國農(nóng)村居民得到某種醫(yī)療保障的人口只有12.6%,，其中合作醫(yī)療的比重只有6.5%,。2002年研究建立農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度時，連“農(nóng)村醫(yī)療保障”這一詞匯都不能使用,，似乎社會保障只能適用于城鎮(zhèn),，一提農(nóng)村保障就是給中央財(cái)政施加壓力。這兩個重大問題,，侵害了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則--公平性,，也造成醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面窄。低水平,、廣覆蓋這一構(gòu)筑我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系框架的原則早就提出來了,，但實(shí)際工作中由于政府的注意力長期集中在國有企業(yè)，廣覆蓋進(jìn)展十分緩慢,。2002年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)只覆蓋了9000多萬人,，其它城鎮(zhèn)居民和廣大農(nóng)村人口都自費(fèi)看病，致使中國公共衛(wèi)生總費(fèi)用中個人支出比重過高,，上世紀(jì)90年代后期徘徊在60%左右,，2002年為57.7%。
四,、醫(yī)療保險(xiǎn)體系的全面建設(shè)階段(2003年-2020年)
國有企業(yè)改革為中心環(huán)節(jié)的提法逐步淡出,，政府職能轉(zhuǎn)變?nèi)諠u成為改革的主線。在這大背景下,，醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)突破了長期以來作為國有企業(yè)改革配套措施的局限,，進(jìn)入以政府基本公共服務(wù)均等化為主線的全面建設(shè)階段,。近年來醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋面迅速擴(kuò)大，建立覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)體系是這一階段的主要任務(wù),，到2008年底,，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人口總數(shù)超過11.3億人。
(一)醫(yī)療保險(xiǎn)體系全面建設(shè)階段的主要進(jìn)展
1,、擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍,。2003年勞動和社會保障部發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍工作的通知》，要求在堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)相對應(yīng)原則的基礎(chǔ)上,，將城鎮(zhèn)符合參保條件的用人單位和職工納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍,，大中城市參保率要達(dá)到60%以上，其中直轄市和省會城市要達(dá)到70%以上,，其他城市也要在2002年參保人數(shù)的基礎(chǔ)上有所突破,，統(tǒng)籌地區(qū)的參保人數(shù)要達(dá)到50%以上。對只有部分繳費(fèi)能力的單位,，可按照先建立統(tǒng)籌基金,、暫不建立個人賬戶的辦法，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍,。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)從2002年的9401萬人增加到2008年的2億人,，增長112.7%。
2,、開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn),。2007年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，決定開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn),，爭取2009年試點(diǎn)城市達(dá)到80%以上,，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民,。試點(diǎn)工作堅(jiān)持低水平起步,，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求,，堅(jiān)持自愿原則,，實(shí)行屬地管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主,，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助,，國家對個人繳費(fèi)和單位補(bǔ)助資金給予稅收鼓勵。2007年當(dāng)年,，全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)就達(dá)4068萬人,，2008年底迅速擴(kuò)大到1.18億人。
3、大力發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療,。2003年國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部,、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》,，提出到2010年在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要遵循自愿參加、多方籌資,、以收定支,、保障適度、先行試點(diǎn),、逐步推廣等原則,，實(shí)行個人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制,。截至2008年底,，全國2729個縣(市,、區(qū))已建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,，覆蓋農(nóng)村居民8.15億人，參合率達(dá)到90%以上,，合作醫(yī)療基金累計(jì)收入785億元,，支出662億元。新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)從2003年試點(diǎn)時的30元提高到50元,，一些地區(qū)提高到100元,。2008年中央財(cái)政補(bǔ)助資金247億元，同比增長118%,。農(nóng)村因病致貧,、因病返貧的狀況大大緩解。
4,、推動農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn),。2006年勞動和社會保障部頒布《關(guān)于開展農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)擴(kuò)面行動的通知》，要求以省會城市和大中城市為重點(diǎn),，以農(nóng)民工比較集中的加工制造業(yè),、建筑業(yè)、采掘業(yè)和服務(wù)業(yè)等行業(yè)為重點(diǎn),，以與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動關(guān)系的農(nóng)民工為重點(diǎn),，全面推進(jìn)農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)工作。2008年底將與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動關(guān)系的農(nóng)民工納入醫(yī)療保險(xiǎn),，覆蓋了4200萬人,。
5、加大財(cái)政支持力度。近年來,，中央財(cái)政加大了對醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的支持力度,。2008年中央財(cái)政安排98億元資金，用于幫助地方解決政策性關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)問題,；對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)共計(jì)撥款32億元予以補(bǔ)助,；對新型農(nóng)村合作醫(yī)療共計(jì)撥款247億元予以補(bǔ)助。目前,，衛(wèi)生總費(fèi)用中個人支出的比重從2002年的57.7%下降到45%,。
中國社科院的一項(xiàng)社會調(diào)查表明，城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療服務(wù)滿意的比例,，由2006年的58%上升到2008年的72%,，不滿意的比例由37%下降到24%。其中很重要的原因是城鄉(xiāng)居民醫(yī)藥費(fèi)完全自理的比例大幅度下降,。在2006年的調(diào)查中,，農(nóng)村居民醫(yī)療費(fèi)完全自理的占72.7%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費(fèi)完全自理的占56.6%,；而根據(jù)2008年的調(diào)查,，農(nóng)村居民醫(yī)療費(fèi)需要完全自理的比例大幅度降到17.2%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費(fèi)完全自理的比例也降到33.1%,。到2010年,，各級財(cái)政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)將提高到每人每年120元(增幅為50%)，城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)保最高支付限額分別逐步提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍左右,，新農(nóng)合最高支付限額逐步提高到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上,，隨著財(cái)政支持力度的加大，衛(wèi)生總費(fèi)用中個人支出的比重將進(jìn)一步下降,。
(二)邁向全民醫(yī)保
醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的新里程碑,。2009年4月，《中共中央,、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡稱“意見”)公布,，正式承諾中國將在2011年實(shí)現(xiàn)“基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本藥物制度初步建立,，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步健全,，基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到普及，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)取得突破,，明顯提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性,，有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)�,！钡�2020年,，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立,。具體到醫(yī)療保險(xiǎn)方面，“意見”明確提出“建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系,。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同組成基本醫(yī)療保障體系,，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口,、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群,。堅(jiān)持廣覆蓋,、保基本,、可持續(xù)的原則,，從重點(diǎn)保障大病起步，逐步向門診小病延伸,，不斷提高保障水平,。建立國家、單位,、家庭和個人責(zé)任明確,、分擔(dān)合理的多渠道籌資機(jī)制，實(shí)現(xiàn)社會互助共濟(jì),。隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展,，逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次,，縮小保障水平差距,，最終實(shí)現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一。進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,，加快覆蓋就業(yè)人口,，重點(diǎn)解決國有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)、困難企業(yè)等職工和退休人員,，以及非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)問題,；2009年全面推開城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，重視解決老人,、殘疾人和兒童的基本醫(yī)療保險(xiǎn)問題,；全面實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，逐步提高政府補(bǔ)助水平,，適當(dāng)增加農(nóng)民繳費(fèi),，提高保障能力；完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度,，對困難人群參保及其難以負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用提供補(bǔ)助,，筑牢醫(yī)療保障底線。探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度�,！�
五,、攻克醫(yī)改難題依然任重道遠(yuǎn)
醫(yī)改是世界性難題，現(xiàn)在沒有哪個國家敢宣布自己的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是楷模,。中國是個發(fā)展中大國,，還處在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)、農(nóng)業(yè)社會向工業(yè)社會的雙重轉(zhuǎn)軌之中,，在大的經(jīng)濟(jì)社會背景尚不成熟定性的條件下,，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革和醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)難度更大。正如“意見”中指出的：“當(dāng)前我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與人民群眾健康需求及經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展要求不適應(yīng)的矛盾還比較突出,。城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡,，資源配置不合理，公共衛(wèi)生和農(nóng)村,、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作比較薄弱,，醫(yī)療保障制度不健全，藥品生產(chǎn)流通秩序不規(guī)范,，醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制不完善,，政府衛(wèi)生投入不足，醫(yī)藥費(fèi)用上漲過快,，個人負(fù)擔(dān)過重,，對此，人民群眾反映強(qiáng)烈,�,！�
第一，醫(yī)療保險(xiǎn)體系自身的建設(shè)任務(wù)很重,。例如：如何做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度之間的銜接,；如何妥善解決農(nóng)民工基本醫(yī)療保險(xiǎn)問題,；如何做好以異地安置的退休人員為重點(diǎn)的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)等等問題就不是三、五年內(nèi)可以解決的,。有的問題在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)長期存在的背景下,，操之過急可能欲速則不達(dá)。又如職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的個人賬戶,，當(dāng)初設(shè)立是為了增強(qiáng)職工的自我保險(xiǎn)意識和自我約束行為,，以便減少過去傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)中的大量浪費(fèi)現(xiàn)象。但是實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出主要不取決于患者而取決于醫(yī)生,，“個人賬戶的增強(qiáng)個人自我保障和節(jié)約意識這一功能體現(xiàn)得并不強(qiáng),，且管理難度大、成本高,，有待調(diào)整改進(jìn),。”而調(diào)整改進(jìn)個人賬戶制度涉及職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的原則,，也會觸動已經(jīng)形成的管理體制和利益格局,，應(yīng)十分謹(jǐn)慎。再如1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》明確提出職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位,，但中央國家機(jī)關(guān)至今未被覆蓋,。黨政干部過多占用公共醫(yī)療資源，也是公眾對醫(yī)療保險(xiǎn)制度不滿的原因之一,，真正實(shí)現(xiàn)基本公共醫(yī)療服務(wù)均等化絕非易事,。
第二，與醫(yī)療保險(xiǎn)密不可分的公共衛(wèi)生服務(wù)體系,、醫(yī)療服務(wù)體系,、藥品供應(yīng)保障體系改革任務(wù)很重。同步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制和藥品生產(chǎn)流通體制改革在2000年就明確提出來了,。當(dāng)時提出的堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，堅(jiān)持預(yù)防為主,、中西醫(yī)并重的方針,，實(shí)行政事分開、醫(yī)藥分開,、營利性和非營利性分開,，強(qiáng)化政府責(zé)任和投入，實(shí)行全行業(yè)管理等,，今天看來一點(diǎn)也不過時,，許多具體政策和措施的實(shí)踐還為新的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供了經(jīng)驗(yàn),。應(yīng)當(dāng)承認(rèn),，當(dāng)時盡管提出了改革目標(biāo)，但落實(shí)阻力很大,。例如以藥養(yǎng)醫(yī)問題,，曾作為醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)提了出來，可是在實(shí)踐中不僅沒有解決,，一些地方還變本加厲,。主要原因是前一階段一些地方GDP掛帥，有的減少對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政支持,、有的要醫(yī)院上繳以增加收入擴(kuò)大投資,、更多的是允許公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)收以減少財(cái)政負(fù)擔(dān),。對于推進(jìn)醫(yī)改來說，現(xiàn)在大環(huán)境比10年前要好得多,，各級政府都把民生放到重要位置,，開始重視經(jīng)濟(jì)與社會的協(xié)調(diào)發(fā)展。同時也要看到,，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革,、藥品生產(chǎn)流通體制的改革都涉及數(shù)百萬人的利益格局調(diào)整，真正落實(shí)“意見”所提出的各項(xiàng)措施,，仍然是一項(xiàng)艱巨復(fù)雜的任務(wù),。 |