|
去年《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》向社會公開征求意見后,，其中基本藥物制度和未來醫(yī)保體制的走向爭論最大,，引起了各方面積極反響�,；舅幬镏贫仁且徽渍唧w系,，包括目錄制定,、生產(chǎn)、定價、流通,、使用,、報銷等環(huán)節(jié)。醫(yī)保體制不僅涉及城鎮(zhèn)職工,、城鎮(zhèn)居民等人群,，還將面對異地就醫(yī)等問題。記者18日獲悉,，即將出臺的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》可能對這兩方面進行重大調(diào)整,。
藥品政府指導(dǎo)價取代“統(tǒng)一制定零售價”
“按原稿將使我國30年來藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域的改革，全面倒退回計劃經(jīng)濟體制時代,�,！边@是征求意見稿出臺后，不少醫(yī)藥界人士的共識,。他們將原稿中“政府組織的定點生產(chǎn),、統(tǒng)一價格、統(tǒng)一配送”歸結(jié)為“藥物統(tǒng)購統(tǒng)銷”模式,，認為該模式的最大弊病是行政部門壟斷,，和由此帶來的更多商業(yè)賄賂和尋租空間。
因此,，吸取了社會意見后,，原稿中“統(tǒng)一制定零售價”條文將可能被“實施政府指導(dǎo)價”所取代，并由各省在招標(biāo)采購過程中確定最終價格,�,！拔覍︶t(yī)改的關(guān)注重點，是醫(yī)改后能不能解決和怎么樣解決‘看病難,、看病貴’的問題,。”中山大學(xué)社會保障研究中心主任申曙光教授說,，看病難主要就是看病貴,。在中國看病難，不是說要看病卻沒醫(yī)生給看,，而是覺得看不起,、不敢看，擔(dān)心不合理的治療,、不合理的費用,。“所以,，醫(yī)改提出基本藥物目錄制度,，降低藥費,，控制醫(yī)院的營利都是往這方向努力�,！�
山西省藥監(jiān)局副局長武樹和指出,，由于藥品配送過程非常復(fù)雜，一些邊遠山區(qū)的藥品配送成本甚至可占到藥品價格的30%,。藥品配送多品種,、低用量的特點，決定著其本身的高成本,。因此,，在對基本藥物制定價格時，應(yīng)考慮配送成本對藥價的影響,，否則這種定價就沒有長久生命力,。其次，對基本藥物制定政府指導(dǎo)價時,，需與中國現(xiàn)階段的實際國情相適應(yīng),，即基本藥物定價要與目前我國的經(jīng)濟發(fā)展水平，以及財政承受能力相適應(yīng),。
“但是基本藥物不應(yīng)該成為廉價藥物,。”不少藥企在接受采訪時表示,，基本藥物不能只是價廉而已,，必須考慮藥品的質(zhì)量，必須體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價,，因而在基本藥物招投標(biāo)過程中,，價格不能成為決定性因素。
揚子江藥業(yè)集團經(jīng)營辦公室主任董衛(wèi)國表示,，每個藥品生產(chǎn)廠家生產(chǎn)一種藥品的投入成本有差異,，質(zhì)量和療效也存在一定差異，因而價格上就存在差距,。如果在公開招標(biāo)采購過程中價格成為決定因素,，質(zhì)量好的藥品很可能因為價格原因而被淘汰出局。而如果僅以價格高低來確定中標(biāo)藥品,，從藥物經(jīng)濟學(xué)角度考慮,，也是不科學(xué)的，很可能給用藥安全帶來隱患,�,！皬奈覀兞私獾母鞣N版本醫(yī)改方案看,，基本藥物制度中還沒有體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價的說法,�,！�
南京圣和藥業(yè)有限公司董事長王勇也表達了類似的擔(dān)憂：“基本藥物制度應(yīng)適當(dāng)考慮質(zhì)量問題�,！蓖跤卤硎�,，目前國內(nèi)的藥品生產(chǎn)企業(yè)太多，魚龍混雜,，有一定數(shù)量的企業(yè)不講究質(zhì)量,，而只注重依靠價格進行惡性競爭�,！斑@些企業(yè)往往在招標(biāo)過程中憑低價優(yōu)勢勝出,，助長了企業(yè)的投機心態(tài)，卻不利于提高藥品的質(zhì)量,，不利于企業(yè)的健康成長,。”
“招標(biāo)定點生產(chǎn)”調(diào)整為公開招標(biāo)
“定點生產(chǎn)基本藥物”自2007年開始在國內(nèi)選定十家藥企進行生產(chǎn)的試點工作,。由于定點企業(yè)少,、藥品品種少等問題，反對“定點生產(chǎn)”的聲音一直不斷涌現(xiàn),。因此,，修改稿可能將基本藥物的“招標(biāo)定點生產(chǎn)”刪掉了，改為“基本藥物實行公開招標(biāo)采購”,。
山西省藥監(jiān)局副局長武樹和指出,，保證基本藥物公開招標(biāo)采購高效運轉(zhuǎn)的前提是要實行動態(tài)淘汰�,；舅幬镏贫刃枰偁�,，競爭才能產(chǎn)生效率，招標(biāo)同時實行動態(tài)淘汰,，比如規(guī)定三年一次招標(biāo),，原“中標(biāo)者”達不到招標(biāo)條件時自動退出�,！氨３謩討B(tài)淘汰的好處在于,，可以實現(xiàn)價格合理，競爭合適,�,！彼f。
南京圣和藥業(yè)有限公司董事長王勇認為,，實行基本藥物公開招標(biāo)采購,，就當(dāng)前的方法看，很難做到公平公正,，還需要盡快制訂基本藥物招投標(biāo)的游戲規(guī)則,。因此,，九州通醫(yī)藥集團股份有限公司副總經(jīng)理牛正乾提出了基本藥物的公開招標(biāo)有三點需要改進。
一是回歸醫(yī)保部門作為藥品招標(biāo)采購的主體地位,。他認為,，現(xiàn)有的藥品招標(biāo)采購組織機構(gòu)，醫(yī)保部門應(yīng)參與到藥品招標(biāo)采購的活動來,，真正代表每一個普通消費者有所作為,，把老百姓繳納的醫(yī)療保險費用用好、花好,。在現(xiàn)有醫(yī)藥不分的體制下,，醫(yī)院絕對是強勢群體，處于主導(dǎo)地位,，決定藥品的品種和用量,，而患者對于藥物則缺少知情權(quán)和選擇權(quán)。醫(yī)保部門參與到藥品招標(biāo)采購的活動中,，有利于對醫(yī)療機構(gòu)的處方行為進行約束,；有利于醫(yī)生更加科學(xué)診斷，合理用藥,。
二是藥監(jiān)部門確定“質(zhì)量優(yōu)先”的原則,。牛正乾指出，從近幾年發(fā)生的一些質(zhì)量事故來看,，大多都是中標(biāo)企業(yè)的品種出現(xiàn)的問題,，并未真正把“質(zhì)量優(yōu)先”的保證落到實處。他建議,，應(yīng)該由藥監(jiān)部門確定質(zhì)量評標(biāo)標(biāo)準(zhǔn),，藥監(jiān)部門應(yīng)該強化GMP認證管理，嚴把質(zhì)量關(guān),。
三是社保,、工商等部門發(fā)揮對藥品配送企業(yè)的有效監(jiān)督作用。工商部門應(yīng)該禁止藥品經(jīng)營企業(yè)營銷人員采取自購自銷,、上交固定提成,、費用包干、利潤包干,、內(nèi)部單獨核算等方式,，和某些藥品經(jīng)營企業(yè)聯(lián)合進行變相掛靠經(jīng)營。社保部門和工商部門應(yīng)該聯(lián)合嚴查藥品經(jīng)營企業(yè)不得招聘和使用以自購自銷,、上交固定提成,、費用包干、利潤包干,、內(nèi)部單獨核算等方式進行掛靠和變相掛靠經(jīng)營的營銷人員,，并為其提供場所,、資質(zhì)證明文件、票據(jù)等便利條件,。
至于基層醫(yī)療機構(gòu)參加招標(biāo)使用基本藥物的問題,，武樹和用了一個形象的比喻“基本藥物應(yīng)有差別,，不能搞成計劃經(jīng)濟下配送牙膏的模式,。”他說,，基本藥物制度目的在于保障基本醫(yī)療服務(wù),，因此提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備基本藥物，當(dāng)然也不能限制有條件開展基本醫(yī)療服務(wù)之外診療項目的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只提供基本藥物,。
揚子江藥業(yè)集團經(jīng)營辦公室主任董衛(wèi)國表示,，不管基本藥物是400多種還是600多種，應(yīng)該將滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)患者的需求為基本要求,�,！爸灰舅幬锏膬r格合理，能達到公司利益和患者需求的平衡點,，公司肯定會全力以赴,，畢竟基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是一個龐大的市場，輕言放棄都是不明智的,。但如果差距太大,，公司必然要進行戰(zhàn)略調(diào)整�,！�
“醫(yī)保實行管辦分開”可能性不大
據(jù)了解,，修訂稿可能對相關(guān)醫(yī)保管理制度，如提高封頂線,、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù),、異地就醫(yī)結(jié)算、醫(yī)保保障水平,、基金結(jié)余率提出具體改革政策要求,。
中山大學(xué)社會保障研究中心主任申曙光說，原來的“封頂線”是低了,，需要往上調(diào),，因為它是個動態(tài)、并非一成不變的數(shù)字,。據(jù)他介紹,，原來大家擔(dān)心提高“封頂線”會引起基金的失衡，但最近多方面的研究數(shù)據(jù)表明,，提高還不至于引起大的問題,。
“不過,，也要提醒注意，醫(yī)�,；甬吘故怯酗L(fēng)險系數(shù)的基金,，牽涉到多數(shù)人的繳費問題。如果費用超過一定的額度,，要有另外的制度去保障,，比如商業(yè)保險。醫(yī)保不能完全承擔(dān)所有的保障,，如果政府期望太高,，那我就要發(fā)出警告。醫(yī)保強調(diào)的是基本保障,，如果‘封頂線’太高,，對多數(shù)人是不公平的，因為多數(shù)人不會出現(xiàn)那種情況,。保費太高,，影響基金的安全，會影響其他多數(shù)人利益,�,！彼f。
但對于醫(yī)保轉(zhuǎn)續(xù),、異地就醫(yī)結(jié)算,、擴大大學(xué)生等人群醫(yī)保覆蓋問題，申曙光認為,，這同醫(yī)改并沒有直接關(guān)系,，本來就是醫(yī)保政策的努力方向。目前,，異地就醫(yī)結(jié)算未能解決,，參保人很不方便，到外地看病很麻煩,�,！暗牵胍幌伦訉崿F(xiàn)到任何地方看病,，都跟在家鄉(xiāng),、跟工作的地方一樣，也不是很現(xiàn)實的,�,！彼f，目前各地經(jīng)濟發(fā)展水平不一樣，醫(yī)院,、醫(yī)生以及病人都存在道德風(fēng)險,，這決定了醫(yī)保部門一定要嚴格審核，做出“一系列非常具體甚至聽起來很科學(xué)的規(guī)定”,。
至于坊間傳言,，修訂稿中指出“提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”即醫(yī)保制度未來將實行管辦分開,，并未得到證實,。
衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所研究員應(yīng)亞珍指出，修訂稿中不可能出現(xiàn)“醫(yī)保管辦分開”的字眼,。一是為了利用其精細化的管理方法委托管理醫(yī)保,，政府舉辦的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)也可以做到,。而在新農(nóng)合的管理實踐中,，有的地方嘗試過委托商業(yè)保險公司管理，結(jié)果很不理想,。二是新農(nóng)合的實踐證明,，正是發(fā)揮了衛(wèi)生系統(tǒng)對醫(yī)療服務(wù)提供方的監(jiān)管優(yōu)勢，才使得新農(nóng)合取得了較好的運行績效,。如果僅僅以“醫(yī)保管辦不分”來否定這種模式,，是沒有說服力的。
8500億：是醫(yī)改投入還是衛(wèi)生支出總額
在關(guān)注新醫(yī)改的人心里,，“8500億元”幾乎變成一個標(biāo)志,，但凡提到新醫(yī)改，必然會想到未來三年將有8500億元醫(yī)改投入,。然而,，在前不久召開的兩會上，衛(wèi)生部官員表示,，8500億元為未來三年衛(wèi)生支出總額,。從“醫(yī)改投入”改名“衛(wèi)生支出總額”，稱呼變化的同時,，醫(yī)改投入資金數(shù)額是否也會產(chǎn)生變化,？
1月21日，國務(wù)院常務(wù)會議審議并原則通過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》,。會議決定,，重點抓好基本醫(yī)療保障制度、國家基本藥物制度,、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,、基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化和公立醫(yī)院改革等五項改革，初步測算，為保障上述五項改革,，三年內(nèi)各級政府預(yù)計投入8500億元,。
那么，8500億元到底是改革費用,，還是未來三年的醫(yī)療衛(wèi)生費用,？為此，記者采訪了衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所研究員應(yīng)亞珍,，她表示,，8500億元是2009年至2011年間，政府預(yù)算用于醫(yī)改五項重點工作的投入規(guī)模,，但不是增量,。至于是不是這三年中政府預(yù)算衛(wèi)生支出總額，難以判斷,。
據(jù)應(yīng)亞珍介紹,，“醫(yī)療衛(wèi)生費用”是一個不準(zhǔn)確的提法，規(guī)范來說,，應(yīng)該是指“政府預(yù)算衛(wèi)生支出總額”,。而“衛(wèi)生支出總額”和“醫(yī)改投入”是兩個概念。從概念上和統(tǒng)計項目上來看,，衛(wèi)生支出總額不僅僅包括醫(yī)改投入,，還應(yīng)該包括例如衛(wèi)生行政管理經(jīng)費等其他項目，因此,，“衛(wèi)生支出總額”所含內(nèi)容大于“醫(yī)改投入”,。“當(dāng)然,，有人可能會說,，衛(wèi)生行政管理也是服務(wù)于醫(yī)改的，甚至可以說,，三年間所有衛(wèi)生工作都是服務(wù)于醫(yī)改的,，要是這么理解，兩者就是一個數(shù)了,�,！� |