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經(jīng)全國人大常委會的兩次審議,，《社會保險法(草案)》自2008年12月28日至2009年2月15日對外公開征求意見,。其中草案第二十四條規(guī)定：“省、自治區(qū),、直轄市人民政府根據(jù)實際情況可以將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一標準合并實施,。”這一體現(xiàn)了將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療并軌的立法導向引起很多爭議,，不少人反對兩項制度的并軌,。
衛(wèi)生部農(nóng)村衛(wèi)生管理司合作醫(yī)療處處長傅衛(wèi)認為，目前將新農(nóng)合納入新保險法的時機并不適宜,，社會保險法不宜過快統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保,。但是，也有一些專家表示,，應該堅持將城居醫(yī)保與新農(nóng)合制度并軌的立法理念與導向,，同時，合理的制度設計可以解決制度并軌可能產(chǎn)生的負面作用,。
統(tǒng)籌并非統(tǒng)一
據(jù)了解,，目前我國已經(jīng)建立起以職工醫(yī)保、城居醫(yī)保與新農(nóng)合為框架的基本醫(yī)療保險制度,�,！暗w來看，這幾項制度之間相互割裂,，呈現(xiàn)‘醫(yī)保孤島現(xiàn)象’,。首先，制度之間存在身份界限,。因人設保,，城居醫(yī)保和新農(nóng)合的參保居民之間存在城鄉(xiāng)戶籍界限。其次,，業(yè)務經(jīng)辦資源分散,。城居醫(yī)保和新農(nóng)合各自設定醫(yī)療機構，各自設定藥品目錄,，各自設定計算機網(wǎng)絡,，資源不能共享,，運作成本高昂。再次,，待遇差異,。由于財政對城居醫(yī)保的投入力度總體上要大于新農(nóng)合，二者在籌資上存在一定的差距,，造成醫(yī)療保障待遇存在不小的差距,。最后，管理分割,。在既定的管理體制下,，城居醫(yī)保由人力資源與社會保障部門管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理,，機構重疊,，投入重復�,！笔锥冀�(jīng)濟貿(mào)易大學社會保障研究中心副主任朱俊生認為,，城居醫(yī)保與新農(nóng)合的并軌關系到國家醫(yī)療保障制度的整體構建問題，一定要堅持,。
“但是與其他社保制度相比,，醫(yī)保畢竟存在較大的特殊性；而且,，國內(nèi)目前三項醫(yī)保制度的籌資方式,、管理模式都不盡相同，如果強行將城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一,，可能對蓬勃發(fā)展的新農(nóng)合制度造成沖擊,。”傅衛(wèi)說,。
對此,，朱俊生認為，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌絕不是統(tǒng)一,，關鍵是要有一體化的制度設計理念,，以免將來國家整合時造成沉重的成本負擔�,！澳壳俺青l(xiāng)有別的醫(yī)療保障體系其最大的不同在于保障水平差異很大,，因此，我認為實現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度與農(nóng)村醫(yī)療保障制度的整合的主導思想是：在未來一段時間內(nèi),，穩(wěn)定城鎮(zhèn)醫(yī)療保障水平,，提高農(nóng)村醫(yī)療保障水平，待條件成熟以后，逐步實現(xiàn)城鎮(zhèn)與農(nóng)村醫(yī)療保障的整合,�,！敝炜∩f。
制度設計謹防“窮幫富”
雖然將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一標準,、合并實施的初衷是好的,，但由于目前我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展存在巨大差異，有人認為這可能會導致“窮幫富”的結果,，造成城鎮(zhèn)居民侵占農(nóng)民利益,，進而產(chǎn)生極大的不公。
“縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療水平差距是我們的目標,，但同時也要充分尊重現(xiàn)實�,！备敌l(wèi)對記者說,，“從現(xiàn)實來看，城鄉(xiāng)差距在進一步增大,。據(jù)了解,，目前城鄉(xiāng)之間收入的差距是3倍，消費也是3倍,，還有醫(yī)療水平,。在這么大的差距下合并不僅不現(xiàn)實，對農(nóng)民也是不公平的,，因為享受的資源是不對等的,。”
傅衛(wèi)的擔憂并非空穴來風,。據(jù)國家統(tǒng)計局此前發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示,，2008年前三季度，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入是11865元,，農(nóng)村居民人均現(xiàn)金收入為3971元,；2007年城鎮(zhèn)居民家庭人均醫(yī)療保健支出為699元，農(nóng)村居民家庭人均用于醫(yī)療保健支出為210元,。城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療需求和消費水平差異可見一斑,。
面對這些質(zhì)疑，朱俊生認為,，合理的制度設計可以解決制度并軌可能產(chǎn)生的負面作用,。他說，“針對區(qū)域經(jīng)濟社會發(fā)展不平衡的狀況,，可以采取分層次的原則,，根據(jù)農(nóng)民和被征地農(nóng)民的實際收入水平以及原新農(nóng)合繳費水平的實際，制定適合不同經(jīng)濟能力人群的個人繳費標準,。同時,，為了統(tǒng)籌城鄉(xiāng),，實現(xiàn)基本公共服務均等化，要逐步加大財政對農(nóng)村居民的補貼力度,，財政對城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民必須實行統(tǒng)一的補貼標準,。”
與此同時,，東莞,、杭州、珠海先行試點地區(qū)的實踐也證實了兩者并軌的可行性,。以珠海為例,，2008年1月，珠海啟動了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度,，其中對個人繳費標準作了區(qū)分,，一般參保人個人每年繳費250元，經(jīng)濟困難的農(nóng)民及被征地農(nóng)民等“特殊人群”參保人可以選擇每年繳費25元,，財政補貼的標準則都是每年150元,。
這種不同的籌資安排充分兼顧了不同社會階層的不同經(jīng)濟能力，并沒有產(chǎn)生一些人擔心的“窮幫富”后果,，相反,，這會提高醫(yī)療保險基金的共濟能力與抗風險能力，提高農(nóng)村居民的醫(yī)療保障水平,，從而有利于提升醫(yī)療籌資的公平性,。
管理模式有待完善
“幾年來，新農(nóng)合取得的成效有目共睹,�,！备敌l(wèi)說，“從2003年開始試點實施,，截至2008年,，短短5年間新農(nóng)合已覆蓋我國全部有農(nóng)業(yè)人口的縣(市、區(qū)),，有8.14億農(nóng)民參加了新農(nóng)合,，參合率達到91%�,！�
與此同時,，新農(nóng)合用較低的籌資水平實現(xiàn)了相對較高的受益水平。根據(jù)2007年的統(tǒng)計數(shù)據(jù),，新農(nóng)合的人均籌資水平不到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療的1/20,，而2007年城鄉(xiāng)居民的人均年醫(yī)療支出相差3.3倍，人均住院費用水平之差近3倍，而兩者的補償受益水平差距只有2倍左右,。
傅衛(wèi)認為,，新農(nóng)合之所以能取得良好績效，除了各級政府高度重視,、精心組織和大力推進之外,，由衛(wèi)生行政部門管理新農(nóng)合這種模式是非常關鍵的原因。
“與其他保險的收支過程相比,，醫(yī)保不光是基金的收,、管，還包含對醫(yī)療機構的監(jiān)管問題,。也正因此,，衛(wèi)生行政部門在醫(yī)療保障管理上具有獨到優(yōu)勢�,！备敌l(wèi)說,，衛(wèi)生部門能充分掌握衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀與群眾的醫(yī)療服務需求信息，可以統(tǒng)籌衛(wèi)生資源配置與醫(yī)療服務提供,，使保障和服務相互作用，一方面最大限度滿足群眾的醫(yī)療服務需求,，另一方面拉開不同級別醫(yī)療機構間的補償水平,，合理引導病人流向，實現(xiàn)基本醫(yī)療服務的下沉,，提高衛(wèi)生資源的使用效率,，節(jié)約醫(yī)藥費用。以新農(nóng)合為例,，衛(wèi)生部門能有效判斷醫(yī)藥費用增長是否合理,，結合對定點醫(yī)療機構的綜合考評，促使醫(yī)療服務機構行為的規(guī)范化和費用的合理增長,。
然而,，在朱俊生看來，這種備受衛(wèi)生部推崇的管理模式卻也使之面臨了較為嚴重的角色沖突,�,！霸谀壳暗墓芾眢w制框架中，一方面衛(wèi)生行政部門要規(guī)制和管理醫(yī)療服務供給者的行為,，為醫(yī)療服務提供者(或其中一部分)提供財政預算補償,，甚至是直接舉辦醫(yī)院；另一方面,，衛(wèi)生行政部門又實際管理著新農(nóng)合基金,，與醫(yī)療服務提供者簽訂合同，扮演著服務購買者的角色。雙重身份的管理體制使衛(wèi)生服務機構‘供給誘導需求’的行為傾向得不到合作醫(yī)療管理方面的有效制約,，不利于控制醫(yī)療費用,，節(jié)約新農(nóng)合資金�,！敝炜∩鷮τ浾哒f,，現(xiàn)在很多地方，縣級的新農(nóng)合基金管理機構,、經(jīng)辦機構,、監(jiān)督機構和衛(wèi)生局其實就是一個機構、幾塊牌子,。管辦不分離,，既是運動員，又是裁判員,。作為新農(nóng)合的管理方,，縣鄉(xiāng)管理機構承擔著監(jiān)督醫(yī)療服務行為、控制合作醫(yī)療基金支出的重任,。但是,，一些地方的新農(nóng)合管理機構直接隸屬于衛(wèi)生局。在這種情況下,，要求他們很好地盡到監(jiān)督醫(yī)療機構行為的責任比較困難,。 |