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經(jīng)全國人大常委會的兩次審議，《社會保險法(草案)》自2008年12月28日至2009年2月15日對外公開征求意見,。其中草案第二十四條規(guī)定：“省,、自治區(qū),、直轄市人民政府根據(jù)實際情況可以將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一標準合并實施�,！边@一體現(xiàn)了將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療并軌的立法導向引起很多爭議,，不少人反對兩項制度的并軌。
衛(wèi)生部農(nóng)村衛(wèi)生管理司合作醫(yī)療處處長傅衛(wèi)認為,，目前將新農(nóng)合納入新保險法的時機并不適宜,，社會保險法不宜過快統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保。但是,，也有一些專家表示,，應該堅持將城居醫(yī)保與新農(nóng)合制度并軌的立法理念與導向，同時,，合理的制度設計可以解決制度并軌可能產(chǎn)生的負面作用,。
統(tǒng)籌并非統(tǒng)一
據(jù)了解，目前我國已經(jīng)建立起以職工醫(yī)保,、城居醫(yī)保與新農(nóng)合為框架的基本醫(yī)療保險制度,。“但整體來看,，這幾項制度之間相互割裂,，呈現(xiàn)‘醫(yī)保孤島現(xiàn)象’。首先,，制度之間存在身份界限,。因人設保，城居醫(yī)保和新農(nóng)合的參保居民之間存在城鄉(xiāng)戶籍界限,。其次,，業(yè)務經(jīng)辦資源分散。城居醫(yī)保和新農(nóng)合各自設定醫(yī)療機構,，各自設定藥品目錄,，各自設定計算機網(wǎng)絡，資源不能共享,，運作成本高昂,。再次，待遇差異,。由于財政對城居醫(yī)保的投入力度總體上要大于新農(nóng)合,，二者在籌資上存在一定的差距，造成醫(yī)療保障待遇存在不小的差距,。最后,，管理分割。在既定的管理體制下,，城居醫(yī)保由人力資源與社會保障部門管理,，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理,，機構重疊，投入重復,�,！笔锥冀�(jīng)濟貿(mào)易大學社會保障研究中心副主任朱俊生認為，城居醫(yī)保與新農(nóng)合的并軌關系到國家醫(yī)療保障制度的整體構建問題,，一定要堅持,。
“但是與其他社保制度相比，醫(yī)保畢竟存在較大的特殊性,；而且,，國內(nèi)目前三項醫(yī)保制度的籌資方式、管理模式都不盡相同,，如果強行將城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一,，可能對蓬勃發(fā)展的新農(nóng)合制度造成沖擊�,！备敌l(wèi)說,。
對此，朱俊生認為,，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌絕不是統(tǒng)一,，關鍵是要有一體化的制度設計理念，以免將來國家整合時造成沉重的成本負擔,�,！澳壳俺青l(xiāng)有別的醫(yī)療保障體系其最大的不同在于保障水平差異很大，因此,，我認為實現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度與農(nóng)村醫(yī)療保障制度的整合的主導思想是：在未來一段時間內(nèi),，穩(wěn)定城鎮(zhèn)醫(yī)療保障水平，提高農(nóng)村醫(yī)療保障水平,，待條件成熟以后,，逐步實現(xiàn)城鎮(zhèn)與農(nóng)村醫(yī)療保障的整合�,！敝炜∩f,。
制度設計謹防“窮幫富”
雖然將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一標準、合并實施的初衷是好的,，但由于目前我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展存在巨大差異,，有人認為這可能會導致“窮幫富”的結果，造成城鎮(zhèn)居民侵占農(nóng)民利益,，進而產(chǎn)生極大的不公,。
“縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療水平差距是我們的目標，但同時也要充分尊重現(xiàn)實�,！备敌l(wèi)對記者說,，“從現(xiàn)實來看,，城鄉(xiāng)差距在進一步增大,。據(jù)了解，目前城鄉(xiāng)之間收入的差距是3倍,，消費也是3倍,，還有醫(yī)療水平。在這么大的差距下合并不僅不現(xiàn)實,，對農(nóng)民也是不公平的,，因為享受的資源是不對等的�,！�
傅衛(wèi)的擔憂并非空穴來風,。據(jù)國家統(tǒng)計局此前發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2008年前三季度,，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入是11865元,，農(nóng)村居民人均現(xiàn)金收入為3971元；2007年城鎮(zhèn)居民家庭人均醫(yī)療保健支出為699元,，農(nóng)村居民家庭人均用于醫(yī)療保健支出為210元,。城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療需求和消費水平差異可見一斑。
面對這些質疑,，朱俊生認為,，合理的制度設計可以解決制度并軌可能產(chǎn)生的負面作用。他說,，“針對區(qū)域經(jīng)濟社會發(fā)展不平衡的狀況,，可以采取分層次的原則，根據(jù)農(nóng)民和被征地農(nóng)民的實際收入水平以及原新農(nóng)合繳費水平的實際,，制定適合不同經(jīng)濟能力人群的個人繳費標準,。同時，為了統(tǒng)籌城鄉(xiāng),，實現(xiàn)基本公共服務均等化,，要逐步加大財政對農(nóng)村居民的補貼力度，財政對城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民必須實行統(tǒng)一的補貼標準,�,！�
與此同時，東莞,、杭州,、珠海先行試點地區(qū)的實踐也證實了兩者并軌的可行性。以珠海為例，2008年1月,，珠海啟動了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度,，其中對個人繳費標準作了區(qū)分，一般參保人個人每年繳費250元,，經(jīng)濟困難的農(nóng)民及被征地農(nóng)民等“特殊人群”參保人可以選擇每年繳費25元,，財政補貼的標準則都是每年150元。
這種不同的籌資安排充分兼顧了不同社會階層的不同經(jīng)濟能力,，并沒有產(chǎn)生一些人擔心的“窮幫富”后果,，相反，這會提高醫(yī)療保險基金的共濟能力與抗風險能力,，提高農(nóng)村居民的醫(yī)療保障水平,，從而有利于提升醫(yī)療籌資的公平性。
管理模式有待完善
“幾年來,，新農(nóng)合取得的成效有目共睹,。”傅衛(wèi)說,，“從2003年開始試點實施,，截至2008年，短短5年間新農(nóng)合已覆蓋我國全部有農(nóng)業(yè)人口的縣(市,、區(qū)),，有8.14億農(nóng)民參加了新農(nóng)合，參合率達到91%,�,！�
與此同時，新農(nóng)合用較低的籌資水平實現(xiàn)了相對較高的受益水平,。根據(jù)2007年的統(tǒng)計數(shù)據(jù),，新農(nóng)合的人均籌資水平不到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療的1/20，而2007年城鄉(xiāng)居民的人均年醫(yī)療支出相差3.3倍,，人均住院費用水平之差近3倍,，而兩者的補償受益水平差距只有2倍左右。
傅衛(wèi)認為,，新農(nóng)合之所以能取得良好績效,，除了各級政府高度重視、精心組織和大力推進之外,，由衛(wèi)生行政部門管理新農(nóng)合這種模式是非常關鍵的原因,。
“與其他保險的收支過程相比，醫(yī)保不光是基金的收,、管,，還包含對醫(yī)療機構的監(jiān)管問題。也正因此，衛(wèi)生行政部門在醫(yī)療保障管理上具有獨到優(yōu)勢,�,！备敌l(wèi)說，衛(wèi)生部門能充分掌握衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀與群眾的醫(yī)療服務需求信息,，可以統(tǒng)籌衛(wèi)生資源配置與醫(yī)療服務提供,，使保障和服務相互作用，一方面最大限度滿足群眾的醫(yī)療服務需求,，另一方面拉開不同級別醫(yī)療機構間的補償水平,，合理引導病人流向,，實現(xiàn)基本醫(yī)療服務的下沉,，提高衛(wèi)生資源的使用效率，節(jié)約醫(yī)藥費用,。以新農(nóng)合為例,，衛(wèi)生部門能有效判斷醫(yī)藥費用增長是否合理，結合對定點醫(yī)療機構的綜合考評,，促使醫(yī)療服務機構行為的規(guī)范化和費用的合理增長,。
然而，在朱俊生看來,，這種備受衛(wèi)生部推崇的管理模式卻也使之面臨了較為嚴重的角色沖突,。“在目前的管理體制框架中,，一方面衛(wèi)生行政部門要規(guī)制和管理醫(yī)療服務供給者的行為,，為醫(yī)療服務提供者(或其中一部分)提供財政預算補償，甚至是直接舉辦醫(yī)院,；另一方面,，衛(wèi)生行政部門又實際管理著新農(nóng)合基金，與醫(yī)療服務提供者簽訂合同,，扮演著服務購買者的角色,。雙重身份的管理體制使衛(wèi)生服務機構‘供給誘導需求’的行為傾向得不到合作醫(yī)療管理方面的有效制約，不利于控制醫(yī)療費用,，節(jié)約新農(nóng)合資金,。”朱俊生對記者說,，現(xiàn)在很多地方,，縣級的新農(nóng)合基金管理機構、經(jīng)辦機構,、監(jiān)督機構和衛(wèi)生局其實就是一個機構,、幾塊牌子。管辦不分離，既是運動員,，又是裁判員,。作為新農(nóng)合的管理方，縣鄉(xiāng)管理機構承擔著監(jiān)督醫(yī)療服務行為,、控制合作醫(yī)療基金支出的重任,。但是，一些地方的新農(nóng)合管理機構直接隸屬于衛(wèi)生局,。在這種情況下,，要求他們很好地盡到監(jiān)督醫(yī)療機構行為的責任比較困難。 |