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一對矛盾：一高一低,，即投入高而效率低,；兩大難題：一是要不要建立公共保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，二是如何使醫(yī)改不增加財(cái)政負(fù)擔(dān),；三種方案：眾議院方案,、參議院財(cái)政委員會方案和參議院醫(yī)療教育勞工養(yǎng)老金委員會方案,，三種方案差距較大且都尚需完善。
奧巴馬10月10日說,，美國有關(guān)方面在醫(yī)療保健體系改革問題上已達(dá)成“前所未有的共識”,。不過，醫(yī)療保健體系改革是美國總統(tǒng)奧巴馬力推的“新政”重點(diǎn)項(xiàng)目,，也是當(dāng)前他在內(nèi)政領(lǐng)域最大的難點(diǎn),。除去政治阻力之外，美國醫(yī)改困局主要體現(xiàn)在一個(gè)基本矛盾,、兩大現(xiàn)實(shí)難題和三種不同方案上,。
基本矛盾“一高一低”
在許多人看來，美國的醫(yī)療體系是個(gè)難解的謎,。常年研究醫(yī)改問題的美國北卡羅來納大學(xué)學(xué)者喬納森·奧伯蘭德將其描述為一個(gè)“奢侈與貧窮的巨大矛盾體”,。
一方面，美國的醫(yī)療開支無論以總量還是人均計(jì)算在全球都遙遙領(lǐng)先,，美國醫(yī)生的收入令其他發(fā)達(dá)國家同行難以望其項(xiàng)背,。而且，美國有世界上最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和手段,，醫(yī)療資源極為豐富,。另一方面，美國國民健康指標(biāo)卻差強(qiáng)人意,。人均壽命僅列世界第37位,，嬰兒死亡率高于其他所有發(fā)達(dá)國家。迄今為止,，美國仍有15%的人被排除在醫(yī)療保險(xiǎn)體制之外,，是當(dāng)今世界唯一沒有建立全民醫(yī)療保健制度的發(fā)達(dá)國家。
總之,，美國醫(yī)療體系的特點(diǎn)概括起來,，就是一高一低：投入高而效率低。
為化解這一矛盾,，從1912年開始,，老羅斯福、小羅斯福、杜魯門,、尼克松和克林頓等美國歷任總統(tǒng)中,，不斷有人試圖對醫(yī)療體系進(jìn)行全面而徹底的改革，以達(dá)到控制醫(yī)療開支和實(shí)現(xiàn)全民保健的目標(biāo),。不過,，盡管多年來美國逐步采取了改良措施，將老年人,、低收入者和貧困兒童一一納入了國家出資的各個(gè)醫(yī)療保障計(jì)劃中,，但這“一高一低”的基本矛盾并未得到根治，反而有愈演愈烈之勢,。
以開支論,，目前美國每年的醫(yī)療支出為2.2萬億美元，占GDP的16%強(qiáng),，人均7421美元,。美國醫(yī)療開支增幅比GDP高兩個(gè)多百分點(diǎn)，而在其他發(fā)達(dá)國家只是略高于GDP增幅半個(gè)百分點(diǎn)左右,。美國醫(yī)療開支增速不僅快于GDP增速,，而且也高于收入和通貨膨脹率增幅。但是,，美國2007年的人口普查數(shù)據(jù)顯示,，4570萬美國人仍沒有醫(yī)療保險(xiǎn)。
奧巴馬9月9日宣布,，其醫(yī)療改革計(jì)劃包括三個(gè)目標(biāo),，給已有保險(xiǎn)的人提供更多安全保障；給沒有保險(xiǎn)的人提供在他們經(jīng)濟(jì)支付能力范圍內(nèi)的選擇,；緩解醫(yī)療保健體系給美國家庭,、企業(yè)和政府帶來的開支增長壓力。
兩大難題未有明解
美國的醫(yī)改有兩大難題：一是要不要建立公共保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),，二是如何使醫(yī)改不增加財(cái)政負(fù)擔(dān),。而這也是美國朝野有關(guān)醫(yī)改方案之爭的焦點(diǎn)所在。
許多專家認(rèn)為,，美國不能實(shí)現(xiàn)全民享有醫(yī)療保險(xiǎn)的原因之一是保險(xiǎn)費(fèi)太高，而且處于壟斷地位的保險(xiǎn)業(yè)巨頭時(shí)常通過“霸王條款”侵犯消費(fèi)者權(quán)益,。按照奧巴馬本人和一些民主黨人的設(shè)想,，如果建立一個(gè)稱為“公共計(jì)劃”的國營非盈利保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，通過與私營保險(xiǎn)展開競爭,，將能有效降低保險(xiǎn)費(fèi),，并使公眾獲得多樣化的購保選擇。
但是，此舉必然觸動保險(xiǎn)行業(yè)利益,，遭到財(cái)力雄厚的保險(xiǎn)公司及其游說集團(tuán)的強(qiáng)烈抵制,。同時(shí)，共和黨出于政治立場,，攻擊公共保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是“陰謀擴(kuò)大政府權(quán)力”和“破壞美國價(jià)值觀和生活方式”,，加深了民眾對奧巴馬醫(yī)改方案的疑慮。在“公共計(jì)劃”問題上,，民主,、共和兩黨的對立日益激化。
奧巴馬10月10日在每周例行的廣播與互聯(lián)網(wǎng)視頻講話中說,，其提出的醫(yī)改方案目前已經(jīng)獲得了醫(yī)生,、護(hù)士、醫(yī)院,、藥品制造商等方面的廣泛支持,，甚至一些資深共和黨人，如加利福尼亞州州長阿諾德·施瓦辛格,、前國會參議院多數(shù)黨領(lǐng)袖鮑勃·多爾等也支持推進(jìn)醫(yī)療改革,。但他同時(shí)也承認(rèn)，美國國會內(nèi)部在醫(yī)改問題上仍存在較大分歧,。
美國醫(yī)改的第二個(gè)難題,，是無論奧巴馬還是國會領(lǐng)袖，都未向公眾說清楚將如何在擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面的同時(shí)有效減少醫(yī)療開支,，至少不增加新的赤字,。
奧巴馬曾經(jīng)表示，政府將通過降低行政成本,、調(diào)整醫(yī)療社會援助項(xiàng)目開支以及向富人征稅來為醫(yī)改“買單”,，因而不會增加政府赤字。但美國國會預(yù)算局認(rèn)為,，僅靠省錢來支付巨額醫(yī)改成本令人懷疑,。
在美國國會提出的三個(gè)醫(yī)改方案中，參議院財(cái)政委員會主席馬克斯·鮑卡斯的方案反響較好,。這是因?yàn)�,，與其他兩個(gè)方案相比，該方案至少從書面上為解決上述兩大難題提供了答案,。
首先,，該方案不主張成立國營的“公共計(jì)劃”，而是代之以民眾自發(fā)組成的醫(yī)療保險(xiǎn)合作社與私營保險(xiǎn)公司競爭,。其次,，根據(jù)該方案,，醫(yī)改不僅不會增加財(cái)政赤字，而且將在十年內(nèi)節(jié)省490億美元開支,；而其他兩個(gè)方案都會增加赤字,。
盡管如此,，一些專家指出,，鮑卡斯方案只是“看上去很美”，實(shí)施起來有很大難度,。首先,，缺乏國家財(cái)政支持的醫(yī)療保險(xiǎn)合作社如何與實(shí)力雄厚的私營保險(xiǎn)公司進(jìn)行公平競爭,，的確值得懷疑。其次,，該方案能夠省錢的一個(gè)重要依據(jù)是國會將每年遞減國營醫(yī)療計(jì)劃向醫(yī)生支付的報(bào)酬,，但奧巴馬為獲得醫(yī)生群體的支持，早已答應(yīng)不會大幅削減上述報(bào)酬,。
三種方案各生弊端
在醫(yī)改推行過程中,，奧巴馬吸取了上世紀(jì)90年代克林頓執(zhí)政時(shí)期醫(yī)改失敗的教訓(xùn)，采取了一些新策略,。其中一條就是,，為避免使白宮和國會在改革問題上產(chǎn)生對立，他在自己掌握大原則的前提下將改革方案的具體起草工作交給國會,。
不過,，興一利必生一弊。首先,，國會派系林立,，政見紛雜，在醫(yī)改這個(gè)關(guān)系國計(jì)民生的重大問題上更難形成一致意見,。其次,，國會權(quán)力過于分散，山頭林立,，利益集團(tuán)有機(jī)可乘,，容易通過代理人在醫(yī)改方案中塞入“私貨”。
目前,，美國眾議院在三個(gè)委員會協(xié)商基礎(chǔ)上基本形成一個(gè)方案,，而參議院卻至少由財(cái)政委員會和醫(yī)療教育勞工養(yǎng)老金委員會提出兩種方案。這三個(gè)方案之間仍有不小差距,，也沒有一個(gè)方案已獲得朝野廣泛認(rèn)同,。
鮑卡斯方案雖然宣稱能夠解決“公共計(jì)劃”和增加赤字的難題，但在實(shí)現(xiàn)奧巴馬醫(yī)改主要目標(biāo)之一——減少無保險(xiǎn)人口方面,，成效卻要打折扣,。
另外兩種方案支持成立“公共計(jì)劃”，但各有弊端：參議院醫(yī)療教育勞工養(yǎng)老金委員會方案將形成最大的赤字負(fù)擔(dān),。眾議院方案盡管能夠最大幅度減少無保險(xiǎn)人口,，但仍不能解決增加赤字的難題。
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