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衛(wèi)生部方案：預(yù)防與小病優(yōu)先,、資金由政府撥付給醫(yī)院
社保部方案：大病優(yōu)先,、資金由政府直接撥付給個人
科技部方案：整合醫(yī)療資源、醫(yī)院對患者健康“包干”
歲末年初,，媒體先后公布了三種醫(yī)改方案：2006年12月由科技部批準立項的國家軟科學(xué)“四一三”醫(yī)保幫困課題組,，響應(yīng)國家發(fā)改委“我為醫(yī)改建言獻策”的倡議，在《中國經(jīng)濟網(wǎng)》上以《創(chuàng)建中國醫(yī)改模式的基本思路》為題,，發(fā)布了其醫(yī)改方案,；2007年元月眾多媒體通過報道全國衛(wèi)生工作會議精神，公布了衛(wèi)生部的醫(yī)改方案內(nèi)容；2007年2月《21世紀環(huán)球報》報道了勞動和社會保障部醫(yī)改方案的主要內(nèi)容,。筆者根據(jù)上述三種醫(yī)改方案的主要特點將其分為三種醫(yī)改模式,，并對各種模式的利、弊作粗略的比較分析,。
關(guān)于國家衛(wèi)生部的優(yōu)先保預(yù)
防和小病,、投資供方的政府主導(dǎo)模式
該方案是以建立基本衛(wèi)生保健制度、醫(yī)療保障體系,、國家基本藥物制度和公立醫(yī)院管理制度為四大改革構(gòu)想,；而其核心則是：建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度；基本作法是：預(yù)防保健和小病治療(即基本衛(wèi)生保健)均由政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(如農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)和城市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)等)分別免費和按成本收費提供服務(wù),，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所需經(jīng)費(包括業(yè)務(wù)經(jīng)費,、人員工資等)全由政府提供；一般大病靠社會醫(yī)療保險(含農(nóng)村合作醫(yī)療)和醫(yī)療救助,，費用由政府,、用人單位及個人承擔(dān)；而重大疾病求助于商業(yè)醫(yī)療保險,，保費完全由個人和用人單位承擔(dān),。也就是說，政府的投資重點是預(yù)防保健和小病治療,，除了其資金基本完全由政府提供,，資金也由政府有關(guān)部門分配給由政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(即“供方”)，基本藥物也由政府有關(guān)部門組織生產(chǎn)和配送,。
該方案的優(yōu)點：
一是由于政府重點投資預(yù)防保健和小病治療,，一方面有利于增強民國對疾病抵抗能力，讓更多的人少生病,、不生�,。涣硪环矫嬗欣诨颊叩脑缭\斷,、早治療,，防止小病拖大、短病拖長,。這樣,，不僅能緩解大醫(yī)院的就醫(yī)壓力，減少患者的痛苦,，還能降低國民健康成本,，減輕政府、單位和個人的經(jīng)濟負擔(dān),。
二是如果基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)(即疾病預(yù)防和小病治療),，由政府投資供方,，并由政府主導(dǎo)，更能充分利用政府高度集中管理的組織制度優(yōu)勢,，實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源分配的公平性和可及性,。
該方案的缺陷：
一是政府優(yōu)先保預(yù)防保健和小病治療，而一般大病靠社會醫(yī)療保險,，重大疾病求助商業(yè)醫(yī)療保險,，可是，盡管近年來中國財力有所增強,，但財政投入醫(yī)改的資金不可能是無限的,，如果政府將投資重點放在預(yù)防保健和小病治療，就會削弱政府對社會醫(yī)療保險的投資力度,，那么就會有大量患非小病的普通百姓(尤其是貧困百姓),，因個人和所在單位經(jīng)濟條件所限，買不起社會醫(yī)療保險,、商業(yè)醫(yī)療保險或保障水平不高而病無所醫(yī),。眾所周知，給百姓家庭和社會帶來巨大風(fēng)險的并不是小病,，而是大病,。
二是如果政府將大量的資金投向供方(即完全由政府包辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu))，由于資源的高度壟斷和“大鍋飯”機制,，必然會嚴重影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；同時效率低下和資源浪費必然導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源供不應(yīng)求,，到時看病就得排長隊,，有權(quán)、有關(guān)系的可以無病開藥,、小病大治,，而普通百姓依然是看病難。尤其是如果再像計劃體制下的公費醫(yī)療那樣費用增長過快,，導(dǎo)致政府不堪重負而難以為繼,，最終使“人人享有衛(wèi)生保健”無法兌現(xiàn)。
三是如果基本醫(yī)療(即小病)和非基本醫(yī)療(即大病)分別由不同的醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù),，并由不同的渠道提供資金和不同的政府部門主管,，那么，何謂基本醫(yī)療,？何謂非基本醫(yī)療,？又由誰來界定？尤其是醫(yī)療機構(gòu)為了減輕各自的費用壓力,，必然會出現(xiàn)推諉病人,，尤其是危重病人的現(xiàn)象,。
四是中國醫(yī)療衛(wèi)生資源總體過剩，但結(jié)構(gòu)扭曲,，一方面有大量資源閑置,，而另一方面資源供不應(yīng)求。多年來,，政府一直試圖通過行政干預(yù)方式,，讓醫(yī)療衛(wèi)生資源和病人資源合理、有效流動,。如果機制和體制問題沒有解決,，僅靠政府簡單增加對醫(yī)療機構(gòu)的投入，不僅百姓看病難問題得不到解決,，醫(yī)療衛(wèi)生資源閑置狀況還會進一步加劇,。
關(guān)于國家勞動和社會保障部的優(yōu)
先保大病、投資需方的市場主導(dǎo)模式
該方案是由政府對公共衛(wèi)生承擔(dān)全部責(zé)任,；由公共支出(政府財政和社會保險)為疾病風(fēng)險承擔(dān)主要責(zé)任,，個人承擔(dān)部分責(zé)任的二層架構(gòu)的制度設(shè)計。其核心是：建立城鄉(xiāng)一體化的全民醫(yī)療保險制度,。其基本作法是：政府投資除用于公共衛(wèi)生服務(wù)外,，主要用于幫助城鄉(xiāng)居民建立包括大病和小病在內(nèi)的醫(yī)療保險制度；政府的投資重點是為城鄉(xiāng)居民尤其是貧困居民建立大病醫(yī)療保險,；政府將資金(包括醫(yī)療保險和大部分公共衛(wèi)生費用)投向需方(即城鄉(xiāng)居民),，由居民在一定范圍內(nèi)的相應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生定點機構(gòu)中(包括公立和民營、大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)等)
自主選擇公共衛(wèi)生和醫(yī)療保險服務(wù),。通過市場機制,，讓各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展競爭。
該方案的優(yōu)點：
一是因大病與小病相比,，大病除了給家庭帶來的風(fēng)險更大,，而且給社會帶來的風(fēng)險也更大。除了政治風(fēng)險外,，還有宏觀經(jīng)濟風(fēng)險,。居民為了應(yīng)對大病醫(yī)療風(fēng)險而儲蓄，這對啟動國內(nèi)消費產(chǎn)生嚴重影響,。如果優(yōu)先保大病,，更有利于化解大病給家庭和社會所帶來的風(fēng)險。
二是如果政府將資金投向需方,，用于幫助城鄉(xiāng)居民建立全民醫(yī)保制度和公共衛(wèi)生服務(wù)制度,，并將政府的投資向貧困地區(qū)和貧困人群傾斜，就會大幅度增強貧困地區(qū)和貧困人群的對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的購買能力,，醫(yī)療衛(wèi)生資源自然就會向貧困地區(qū)和貧困人群流動,，即使通過市場主導(dǎo),，同樣可以實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、公益性和可及性,。
該方案的缺陷：
一是因政府投入醫(yī)療衛(wèi)生的資金有限,，如果政府投資重點放在大病保險上，必然會減少對預(yù)防保健和小病治療的投資,，那么就會影響醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對做好預(yù)防保健,、健康教育工作的積極性，影響小病患者的早期診斷和早期治療,。
二是由于醫(yī)療行業(yè)與其它普通行業(yè)不同,，具有供(醫(yī))、需(患)信息高度不對稱的特殊性,，如果繼續(xù)采用簡單的市場化運作方式,，醫(yī)療機構(gòu)為了追求經(jīng)濟效益，不僅會向患者提供過度服務(wù),，而且會通過醫(yī)患合謀違規(guī)套取醫(yī)�,；皤@利。事實上,，多年來醫(yī)療保險中的濫開藥,、濫檢查、亂收費,、藥價虛高和保費流失現(xiàn)象有禁不止,，甚至日益嚴重，而政府相關(guān)部門至今未找到一種有效遏制方法,。如果僅靠政府加大社會醫(yī)療保險投資力度,，不可能有效遏制醫(yī)保費用的浪費和流失。
三是根據(jù)有關(guān)媒體報道,，經(jīng)勞保部測算,，用于全民公共衛(wèi)生和醫(yī)療保險的資金,，只需財政投資2600多億元(非常巧合的是,，衛(wèi)生部測算結(jié)果同樣是2600多億元，但覆蓋面比勞保部更小),，并讓具有一定經(jīng)濟能力的10億人平均出資280元既可,。而這一測算結(jié)果是依據(jù)衛(wèi)生部公布的2004年我國衛(wèi)生總費用7590億元這一數(shù)據(jù)�,？墒墙陙�,，因百姓看病負擔(dān)過重，衛(wèi)生部還公布過另外一個數(shù)據(jù)：有48.9%的人有病不就醫(yī),，有29.6%的人應(yīng)住院而不住院,。如果實行全民醫(yī)保,，讓國民“人人享有衛(wèi)生保健”的權(quán)利，百姓有病都看病,，該住院的都住院,，那么全國的門診費用要上升一倍左右，住院費用要上升60%左右,，2004年的衛(wèi)生總費用至少要突破一萬億元,。這樣，財政需要的投資遠不止2600多億元,，國民個人出資也遠不止人均280元了,。如果國家仍然繼續(xù)延用那些已被實踐證明效果不佳的傳統(tǒng)的醫(yī)療保險運作方法，全國衛(wèi)生總費用增長勢頭得不到有效控制,，財政是無力為全民醫(yī)保買單的,。
關(guān)于國家軟科學(xué)課題組的防病與治病融為
一體、開源與節(jié)流雙管齊下的創(chuàng)新型市場主導(dǎo)模式
由國家軟科學(xué)“四一三”醫(yī)保幫困課題組提出的醫(yī)改方案是：通過理論和措施,、醫(yī)療衛(wèi)生機制和體制的創(chuàng)新,，將防病與治大、小病融為一體,，讓開源(即加大政府投入和盤活現(xiàn)有大量閑置醫(yī)療衛(wèi)生資源)與節(jié)流(即最大限度控制醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費和流失)雙管齊下,，在大幅度降低費用風(fēng)險的同時提高保障水平。其核心是：建立既能讓政府和企業(yè)掏得起錢,，又能讓百姓看得上病,、看得起病、看得好病的全民健康保障制度,�,；咀鞣ㄊ牵菏紫仍谑陨铣鞘薪⑷舾杉蚁裰袊娦藕椭袊�(lián)通一樣超大型的緊密型醫(yī)院集團，其分支機構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點應(yīng)自上而下從城市社區(qū)逐步延伸到鄉(xiāng)村,。由政府將當?shù)鼐用竦念A(yù)防保健等衛(wèi)生費用(除類似“非典”等危及公共衛(wèi)生安全流行疾病的防控費用由政府直接控制外)連同小病和大病的醫(yī)療保險費用打包,，按人頭包干給當?shù)氐尼t(yī)院集團，費用超支不補,，結(jié)余歸醫(yī)院集團,。由政府與醫(yī)院集團簽訂醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任合同。政府的主要責(zé)任是出資,、籌資和質(zhì)量監(jiān)督,。居民有定期(一般每年一次)重新選擇醫(yī)院集團醫(yī)保定點的自由。
該方案的優(yōu)點：
一是能通過理論創(chuàng)新和措施創(chuàng)新,，實現(xiàn)節(jié)約資源和整合資源的雙重效果,。
該方案認為，百姓看病貴的直接原因除了政府投資不足外,，那就是濫開藥,、濫檢查,、亂收費、藥價虛高和保費流失等現(xiàn)象大大加重的醫(yī)療和醫(yī)保運作成本,。而導(dǎo)致上述現(xiàn)象的原因則是：因醫(yī)患信息不對稱,，導(dǎo)致了醫(yī)療機構(gòu)自己點“菜”讓別人(即患者、政府或單位)買單的醫(yī)療和醫(yī)保運作機制的產(chǎn)生,，致使醫(yī)藥市場規(guī)律失靈(任何行業(yè)如果是自己點“菜”別人買單,，市場規(guī)律都會失靈)。政府無法讓醫(yī)患信息對稱,，但可以通過一定的方式,，讓醫(yī)療機構(gòu)自己點“菜”自己買單。如果是醫(yī)療機構(gòu)自己點“菜”自己買單,，并允許參保人對有定期重新選擇醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保定點的自由,，那么上述現(xiàn)象基本不復(fù)存在。
同時該理論還認為,，百姓看病難的原因并不是我國醫(yī)療衛(wèi)生資源不足,，而是醫(yī)療衛(wèi)生資源和病人資源分布不合理，而且無法合理,、有效流動,。而這又是因為全國29萬家城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和城市大小醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本上都不是“一家人”。如果能在全國建立更多的像電信,、銀行業(yè)一樣分支機構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點遍布城市社區(qū)和農(nóng)村鄉(xiāng)村的超大型的緊密型醫(yī)院集團,，讓醫(yī)療衛(wèi)生資源和病人資源在城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間和城市大小醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間合理、有效流動,，就可盤活現(xiàn)有大量閑置的醫(yī)療衛(wèi)生資源,。那么，即使政府沒有一分錢投入,，也能極大地緩解百姓看病難,。如果政府能加大投資力度，百姓看病難就能從根本上得到好轉(zhuǎn),。全國普遍存在而且一直無法解決的“雙向轉(zhuǎn)診”難題,，在大慶油田總醫(yī)院集團內(nèi)早已不復(fù)存在，為這一理論提供了實證,。
二是如果將預(yù)防保健和大小病治療融為一體,，就能實現(xiàn)降低國民健康成本,、提高醫(yī)療效果和質(zhì)量,、防止推諉病人的三重效果。
把預(yù)防保健和大小病治療的費用和責(zé)任同時按人頭包干給醫(yī)院集團,，居民不滿意有定期重新選擇其它醫(yī)院集團醫(yī)保定點的自由,。該作法的好處是：1,、醫(yī)院集團為了讓居民少生病、不生病,，從而少花醫(yī)院集團的錢,，醫(yī)院集團會自覺做好此項工作。2,、為了防止將患者小病拖大,，短病拖長，尤其是重大疾病未能在醫(yī)院集團內(nèi)治好,，需要轉(zhuǎn)院治療,，將要花醫(yī)院集團更多的錢，那么,，醫(yī)院集團會自覺重視對患者的治早,、治好。3,、由于將防病與小,、大病治療在醫(yī)院集團內(nèi)結(jié)合在一起，也就可以避免出現(xiàn)推諉病人等扯皮現(xiàn)象,。
三是如果應(yīng)用該方案中的“四一三”健康保險模式,，必然會加速醫(yī)院集團的建立和發(fā)展。因“四一三”健康保險模式有一條重要作法,，就是允許每位參保人有定期選擇一家普通綜合性醫(yī)院或一家醫(yī)院集團醫(yī)保定點的自由,，那么參保人自然更愿意在有眾多專科醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)網(wǎng)點,，看病更方便的醫(yī)院集團醫(yī)保定點,。在全民醫(yī)保的情況下，醫(yī)保資源在極大程度上決定著醫(yī)療機構(gòu)的生死存亡,，醫(yī)療機構(gòu)為了生存和發(fā)展,，必然會努力將自己打造成醫(yī)院集團。
該方案的缺陷：
因超大型醫(yī)院集團規(guī)模大,，網(wǎng)點多,，與普通醫(yī)院相比，操作必然更復(fù)雜,，管理難度必然更大,。不過也有不少專家認為，現(xiàn)在是信息化的時代,，計算機和網(wǎng)絡(luò)非常發(fā)達,，只要把目標確定，通過信息化管理就可以實現(xiàn)控制成本、資源共享,、品牌共享,、文化共享。
以上是筆者根據(jù)已掌握的資料對中國三種醫(yī)改方案進行歸納整理,，目的是給關(guān)心醫(yī)改的讀者以啟發(fā),，促使更多的人積極參與研究和討論。中國醫(yī)改究竟采用何種方案,？這是一個涉及13億人民切身利益的大事,，需要進行慎重思考：我們不能只看醫(yī)改方案的未來目標是否激動人心，更要看其實現(xiàn)目標的措施是否科學(xué),、可行,，我們也不能只想醫(yī)改方案一經(jīng)實施效果就立竿見影，更要想到其效果是否具有持久性,。 |