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公立醫(yī)院改革(公醫(yī)改革)國(guó)家16個(gè)試點(diǎn)城市公布之后,，各地省級(jí)的試點(diǎn)城市和醫(yī)院也在制定中,。增強(qiáng)公立醫(yī)院公益性被視作這輪改革的核心議題。根據(jù)新方案,，公立醫(yī)院將逐步取消藥品加成,，增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi),，并調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)來(lái)彌補(bǔ)收入缺口。
鐘南山院士認(rèn)為,，新方案的一個(gè)“敗筆”就是沒(méi)有將社區(qū)醫(yī)療納入考慮,，他認(rèn)為在考核公立醫(yī)院改革試點(diǎn)成敗時(shí)，其中最重要的一條指標(biāo)就是應(yīng)該看其所掛鉤區(qū)域的社區(qū)醫(yī)療水平,，這才是解決公立醫(yī)院公益性問(wèn)題的關(guān)鍵所在,。
我多次吶喊，在取消以藥養(yǎng)醫(yī)后,，倘若沒(méi)有合理的補(bǔ)償機(jī)制,，可能會(huì)加劇醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備競(jìng)賽，以致醫(yī)院依靠大檢查,、過(guò)度治療來(lái)維系生存,。因此公立醫(yī)院已經(jīng)處于市場(chǎng)的大環(huán)境，沒(méi)有政府的干預(yù),，醫(yī)院只能在市場(chǎng)上拼搏,！
鐘南山院士并不認(rèn)為逐步取消藥品加成，增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi),、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)的辦法具有改革性,、能減少老百姓負(fù)擔(dān)的辦法。過(guò)去藥品加成有它非常不合理的地方,，開(kāi)的藥越貴,，醫(yī)院的藥物加成越多。但是藥事服務(wù)費(fèi)的合理定價(jià)也非常困難,，是醫(yī)生開(kāi)多點(diǎn)藥服務(wù)費(fèi)就多一些？還是開(kāi)少點(diǎn)藥服務(wù)費(fèi)會(huì)多一些,？是以醫(yī)生年資界定還是如何,？再比如，如果醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用要求一個(gè)處方不能超多少錢(qián),，有些醫(yī)生可能給病患開(kāi)多個(gè)處方,。搞不好，這樣比要取消那15%藥品加成費(fèi)用更貴,，很容易換湯不換藥,。
我認(rèn)為鐘院士所說(shuō)的非常正確和實(shí)在,，本來(lái)藥事服務(wù)費(fèi)的增加是必然的，也是合理的,，但這不應(yīng)該作為取消以藥養(yǎng)醫(yī)以后彌補(bǔ)醫(yī)院收入缺口的新手段,，不應(yīng)該放在這個(gè)時(shí)機(jī)提這個(gè)概念。我個(gè)人建議藥事服務(wù)費(fèi)政府應(yīng)該直接補(bǔ)醫(yī)院,，而不是直接補(bǔ)需方,，這項(xiàng)費(fèi)用應(yīng)該由政府來(lái)支付，而不應(yīng)該向病人直接收取,。不過(guò)從新方案來(lái)看,，政府不愿意這樣做，不愿意將藥事服務(wù)費(fèi)直接補(bǔ)償給醫(yī)院,，而是選擇把矛盾轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)院,，這會(huì)增加醫(yī)患矛盾。這個(gè)改革可能一開(kāi)始就遭遇麻煩,。
現(xiàn)在提出逐步取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”,，關(guān)鍵是政府的決心和能力。粗略估計(jì),，全國(guó)取消藥品加成的收入缺口會(huì)使公立醫(yī)院減收2000多億,，藥事服務(wù)費(fèi)如果按照每個(gè)處方20元估算，一年總額也不會(huì)超過(guò)300億,，賬目上仍然不平衡,。如果考慮上技術(shù)服務(wù)費(fèi)，以及財(cái)政投入增加,，能否完全彌補(bǔ)收入缺口,？
現(xiàn)在藥費(fèi)通常占整個(gè)看病費(fèi)用的40%-50%，如果能提高手術(shù)等其他技術(shù)服務(wù)費(fèi),，那么醫(yī)院對(duì)藥的依賴就會(huì)少很多,，而醫(yī)院經(jīng)營(yíng)中對(duì)藥的依賴越少，就越利于推動(dòng)醫(yī)生合理用藥,。問(wèn)題的關(guān)鍵是這些錢(qián)究竟誰(shuí)來(lái)支付,？是病人，是政府還是醫(yī)保,？如果單純以價(jià)論價(jià),，醫(yī)院的技術(shù)服務(wù)收費(fèi)肯定是會(huì)增加的，這是多重因素決定的,，包括人口的老齡化,、新技術(shù)運(yùn)用等等。但是醫(yī)改要做什么,？要使病人的負(fù)擔(dān)越來(lái)越輕,。這有兩條曲線,，一條是向上走的醫(yī)療價(jià)格上漲的曲線，一條是向下走的病人支付費(fèi)用的曲線,，這中間的缺口就應(yīng)該由財(cái)政來(lái)兜底,。
這次包括深圳等16個(gè)城市的公立醫(yī)院改革，估計(jì)會(huì)主要依賴地方財(cái)政�,，F(xiàn)在方案都沒(méi)有提到具體的財(cái)政投入,，比如公立醫(yī)院的改革投入應(yīng)該占地方財(cái)政預(yù)算的百分之多少，可以說(shuō)醫(yī)改試點(diǎn)給了地方很大的空間和彈性去嘗試,。那么,，現(xiàn)在各級(jí)財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入機(jī)制如何？本來(lái)我是希望新醫(yī)改能夠促成現(xiàn)行補(bǔ)貼機(jī)制有很大改變,，但是看了新方案以后,，我覺(jué)得情況不樂(lè)觀。其實(shí)現(xiàn)行很多操作很不合理,，比如廣東省的醫(yī)院搞對(duì)口扶貧,，估算扶貧的經(jīng)費(fèi)要2000多萬(wàn)，但是最后財(cái)政落實(shí)下來(lái)的只有20多萬(wàn),。政府不投入,，使得醫(yī)院只能往患者口袋里掏錢(qián)。有人說(shuō)醫(yī)改改來(lái)改去就落在體制改革,，比如各級(jí)財(cái)政該怎么協(xié)調(diào),？一個(gè)省要做到醫(yī)療衛(wèi)生均等化，責(zé)任應(yīng)該是省政府,，這要省一級(jí)的資金調(diào)撥和轉(zhuǎn)移支付來(lái)維持,，不然怎么實(shí)現(xiàn)均等化。
關(guān)于基本藥物制度,，我們認(rèn)為是非常好的一種制度,，但是實(shí)行起來(lái)卻令人有點(diǎn)擔(dān)憂。鐘南山也認(rèn)為,，基本藥物制度對(duì)病人有利,，不過(guò)醫(yī)院并沒(méi)有多少積極性去推進(jìn)，必須要有一套補(bǔ)貼機(jī)制,，促進(jìn)醫(yī)院有動(dòng)力來(lái)推進(jìn)�,，F(xiàn)在一說(shuō)政府補(bǔ)貼，很多專家都說(shuō)不是錢(qián)的問(wèn)題,，說(shuō)是機(jī)制問(wèn)題，其實(shí)最后還是錢(qián)的問(wèn)題,，只是誰(shuí)出錢(qián)的問(wèn)題,�,？偠灾⑨t(yī)院改革要解決的是公益性和醫(yī)生的積極性問(wèn)題,。這都需要通過(guò)政府干預(yù)來(lái)實(shí)現(xiàn),，一個(gè)是財(cái)政投入，一個(gè)是對(duì)醫(yī)療行為的干預(yù),，保障醫(yī)務(wù)人員的收入,，不然難以保障他們的積極性。
現(xiàn)在我們是按項(xiàng)目計(jì)費(fèi),，導(dǎo)致醫(yī)院沒(méi)有條件也要?jiǎng)?chuàng)造條件上項(xiàng)目,，比如沒(méi)有CT的要買(mǎi)CT，三甲醫(yī)院要買(mǎi),，二甲醫(yī)院也要買(mǎi),，形成一場(chǎng)醫(yī)療設(shè)備競(jìng)賽。這也導(dǎo)致醫(yī)院兩極分化越來(lái)越嚴(yán)重,，越往下的醫(yī)院,，越慘淡經(jīng)營(yíng)，因?yàn)闆](méi)有賺錢(qián)的機(jī)器,。倘若取消以藥養(yǎng)醫(yī)以后,，政府如果不及時(shí)補(bǔ)償，醫(yī)院肯定會(huì)靠大檢查,、過(guò)度治療來(lái)維持生存,。高州經(jīng)驗(yàn)也說(shuō)明：沒(méi)有設(shè)備就不可能有高州的發(fā)展，從另外一個(gè)角度講,，設(shè)備,，尤其是高端設(shè)備是目前醫(yī)院生存和發(fā)展根基。也就是說(shuō)在政府補(bǔ)償不到位的情況下,，高州醫(yī)院不可能在各地移植,！如果可以移植，將是一場(chǎng)更加激烈的“軍備競(jìng)賽”,，競(jìng)賽的結(jié)果表面上好像單價(jià)下降了,，其實(shí)整體費(fèi)用是上升的！ |