熱議了近3年的新醫(yī)改方案塵埃落定,。長達(dá)一萬三千字的新醫(yī)改方案基本上涵蓋了原有醫(yī)療體制中的方方面面。在總體的政策取向上,，基本順應(yīng)了民意：財(cái)政投入為主,，醫(yī)保覆蓋全民，政府強(qiáng)制主導(dǎo),，醫(yī)院強(qiáng)調(diào)公益性,，解決以藥養(yǎng)醫(yī)問題。從政策文本上看,，將新醫(yī)改方案稱之為民生醫(yī)改,，似不為過。
對任何一個現(xiàn)代化的政府來說,，制定并實(shí)施一個讓絕大多數(shù)人滿意的醫(yī)保政策都是艱難的,。從國際上比較有代表性的幾個案例來看，僅從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度出發(fā),，一個以覆蓋全民為目標(biāo)的醫(yī)保體系都面臨著以下幾項(xiàng)難題：全民醫(yī)療總費(fèi)用持續(xù)上漲的趨勢,；醫(yī)療服務(wù)價格與醫(yī)療服務(wù)水平的取舍；醫(yī)生與病人之間因信息不對稱產(chǎn)生的交易成本,。
二戰(zhàn)后,，西方發(fā)達(dá)工業(yè)國家建立了各不相同的醫(yī)保體系，其中以英國,、德國和美國為三個典型代表,。無論是英國的國家健康保險（NHS）體系,，還是德國的強(qiáng)制型社會保險體系，其抑制全民醫(yī)療總費(fèi)用上漲的手段,，都取決于支付方與醫(yī)療服務(wù)提供方的集體談判,。在英國，每年議會對全民醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算進(jìn)行表決,，一般會將這個總費(fèi)用控制在GDP的5%左右,。然后以集體談判預(yù)付的形式，撥給參加NHS體系的醫(yī)院和醫(yī)師,。德國模式中,，出面談判的則是法定的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)，但不是預(yù)付方式,，而是事后議價支付,。
總的來說，英國和德國模式只能在一定程度上壓低醫(yī)療總費(fèi)用的規(guī)模,，即便是扣除通貨膨脹因素,，醫(yī)療總費(fèi)用絕對數(shù)的增加仍是抑制不住的。更進(jìn)一步說,，一旦醫(yī)療費(fèi)用集體談判機(jī)制不能有效運(yùn)轉(zhuǎn),，醫(yī)療過程中監(jiān)督機(jī)制失靈，醫(yī)療總費(fèi)用就將無可避免地成為財(cái)政或者醫(yī)療保險體系的黑洞,。
同樣的問題似乎在美國解決得好些,。美國是世界上發(fā)達(dá)工業(yè)國家中唯一一個沒有提供全民性醫(yī)保體制的國家。70%以上的人,，醫(yī)療保障依賴于與就業(yè)捆綁的商業(yè)醫(yī)保市場,。其余30%左右的人，則依賴于社會救濟(jì)政策和醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的社會自救助體制,，如由教會自助的醫(yī)院,。換句話說，美國模式將醫(yī)療總費(fèi)用支出的難題拋給了商業(yè)保險公司,。
即便能夠比較好地控制住醫(yī)療總費(fèi)用的上漲趨勢,，但衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的難題將從錢的問題上轉(zhuǎn)移到醫(yī)療服務(wù)水平方面。事實(shí)上,，嚴(yán)厲控制醫(yī)療總費(fèi)用支出就必然面臨著可能“既讓馬兒跑,，又讓馬兒不吃草”的困境，醫(yī)療服務(wù)的成本從來都是昂貴的,，醫(yī)療器械和藥品研發(fā)的成本一直是人類社會中僅次于太空科技研發(fā)的第二大投資支出,，而醫(yī)護(hù)人員的人力資本投資之高，更不必多言,。
控制全民醫(yī)保的總費(fèi)用支出,，無異于對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行價格管制,。而價格管制幾乎必然帶來經(jīng)濟(jì)上的無效率。這種無效率反映到醫(yī)療體系中,，就是醫(yī)療服務(wù)水平的低下,。比如英國NHS體系中著名的“大病排隊(duì)”現(xiàn)象，比如德國醫(yī)生群體近幾年愈加頻繁的因收入問題罷工游行,，愈加喜歡出走瑞士等國打工賺錢,。須知，醫(yī)療服務(wù)本身并不是完全意義上的公共物品,，過分依賴醫(yī)療的公益性,，結(jié)果極可能是在形式上實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，實(shí)質(zhì)上拉低醫(yī)療服務(wù)的整體水平,，甚至導(dǎo)致公共醫(yī)療服務(wù)的崩潰,。
從發(fā)達(dá)國家的歷史來看，即便壓制住了醫(yī)療總費(fèi)用的上漲,，也抑制住了醫(yī)療服務(wù)提供方的抱怨和不滿，公眾也成為了這種強(qiáng)調(diào)公益到矯枉過正的醫(yī)療體制最后的“反對者”,。面對醫(yī)療過程中先天的高度信息不對稱,，面對牢騷滿腹的醫(yī)務(wù)人員，面對被嚴(yán)格控制成本的“藥品菜單”,，那里的公眾趨向于對醫(yī)療體制產(chǎn)生不信任感,，增加了醫(yī)療體制的交易成本。
當(dāng)然,，所有問題都無法遮掩提供全民醫(yī)保的良好政策初衷,。關(guān)鍵在于醫(yī)療體制需要一個管理精到，規(guī)制有序的機(jī)制設(shè)計(jì),，而不應(yīng)輕易受到短期利益的影響,。具體來說，在一個由財(cái)政投入和強(qiáng)制型社會醫(yī)療保險體系構(gòu)筑的基本醫(yī)療保障體制之外,，應(yīng)允許并且鼓勵一個提供差異化,、不同品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的營利性商業(yè)醫(yī)療市場存在發(fā)展。借以減輕全民醫(yī)保給公立和非贏利性民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來的巨大壓力,，滿足不同層次人群的醫(yī)療服務(wù)需求,。
完善合理的全民醫(yī)保，應(yīng)是彈性的,，多元化的,，具備較多選項(xiàng)的醫(yī)療體制。而不能成為單方提供的同質(zhì)化壟斷福利產(chǎn)品,。
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