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迄今為止,，醫(yī)療改革已經(jīng)出現(xiàn)了七八種方案,，但最終都無定論,。最新消息是,，正值醫(yī)改方案臨近出臺的關鍵時期，衛(wèi)生主管部門高調倡導對醫(yī)療機構施行“收支兩條線”政策,，認為這是解決以藥養(yǎng)醫(yī),、遏制醫(yī)療領域商業(yè)賄賂等弊端的良方。而衛(wèi)生部門的上述意見則令主張引進市場競爭機制,，把醫(yī)療服務作為商品由醫(yī)保部門代為購買的相關專家的憂慮,，他們認為這是醫(yī)改的倒退,。（9月8日《中國經(jīng)營報》）
按主管部門的提法，收支兩條線是針對非營利性醫(yī)療機構,，其收入全部上繳政府,，支出部分則由政府下?lián)埽罩蓷l線互不交叉,，以徹底切斷非營利性醫(yī)療機構與其營業(yè)性收入的利益聯(lián)系,，令“非營利性醫(yī)療機構”名副其實。
表面上看,，這一方案有“快刀斬亂麻”之效,，一刀下去，頭緒紛繁的許多問題似乎都可迎刃而解,。事實上,，醫(yī)療改革在全世界都是一個難題，在英美,，醫(yī)療改革的方向之爭,，甚至有可能涉及政黨權力之爭，可見其復雜程度非同一般,。用簡單明了的辦法解決復雜問題,，如果沒有充分估計到信息不對稱問題，就可能對管理者的管理權威造成削弱,；另外,，還需考慮到管理者自身存在的道德風險，因為各級管理者本身并不是道德上完美無缺的圣人,。
在我國幾乎所有的行政管理領域,，早就規(guī)定要求行政管理者的一切收費行為必須做到收支兩條線,，但事實上,，管理收支兩條線的管理者（如各級財政部門）和被管理者之間存在事實上的利益博弈；被管理者通�,？梢酝ㄟ^亂收費等各種形式規(guī)避“收支兩條線”的規(guī)定,。比如說，在很多情況下,，政府集中采購制度非但沒有減少各種零散的“小腐敗”,，反而助長了“大腐敗”�,！安贿x對的,，只選貴的”不時出現(xiàn)，集中采購后銷售商需要打點的環(huán)節(jié)一點也沒有減少,。
因此,，我們完全可以“力排眾議”,，贊成醫(yī)院方面推行“收支兩條線”，但這一方案總不免令人擔心：醫(yī)療管理者的大量人力物力財力會不會被迫用來打擊醫(yī)院的各種亂收費行為（比如一些檢查環(huán)節(jié)通過“外包”或租用營利機制的設備進行）,？會不會病患獲得的醫(yī)療服務水平?jīng)]有得到提高,，國家財政的醫(yī)療負擔卻更重了？同時,，這樣一種收支兩條線的體制,，最容易導致一種結果是“你收多少，我回撥多少”,，根據(jù)上收額度來確定撥款額度,！到頭來，管理者和被管理者在財政約束下都有共同的多收的沖動�,，F(xiàn)實中大量的收支兩條線就是這樣操作的,！
更何況，對所有的非營利性醫(yī)療機構都實行收支兩條線,，事實上等于堵死了社會慈善組織舉辦非營利性醫(yī)療機構的道路,，涉嫌侵犯它們的財產權。這樣一種政府大包大攬的方式,，事實上是對市場的極度不信任,。
其實，醫(yī)療改革的問題,，拆開來無非是兩個層次的問題：一是政府壟斷地位沒有被打破,，使得市場的力量無法發(fā)揮有效作用，價廉物美的優(yōu)質醫(yī)療資源嚴重緊缺,；二是政府對民眾基本醫(yī)療和健康的保障職能沒有充分發(fā)揮,。
解決的辦法也同樣是兩條腿走路：第一，打破醫(yī)療衛(wèi)生領域“管辦不分”的體制,，對當前的政府職能進行分解,，區(qū)別哪些非由政府承擔不可，哪些可以也應該由民間,、企業(yè),、非政府主體來承擔。具體而言,，就是把辦醫(yī)者和管醫(yī)者分開,，把醫(yī)療服務與公共衛(wèi)生服務分開，把醫(yī)療服務機構與衛(wèi)生防保機構分設,。政府必須承擔的就是為公民個人提供基本的衛(wèi)生和醫(yī)療保障,，而不是回到包辦醫(yī)院的老路上。第二,，關于醫(yī)院,，由社會辦,、營利性的，推行市場競爭,；非營利性的,，政府給予稅收及其他政策上的扶持。
政府的財力總是有限的,，別說我們這樣的窮國,，就是在歐美發(fā)達國家，醫(yī)療領域政府也不會去包辦,。僅有的一點好鋼當然要用在刀刃上,。這個刀刃，就是全民醫(yī)保,，而且這個醫(yī)保最好交給市場化的競爭性保險機構代患者選擇醫(yī)院,，形成公民個人－競爭性醫(yī)保機構－競爭性醫(yī)院三者之間互相制約的競爭與合作關系，以市場的力量,，自動調節(jié)醫(yī)療成本,。江蘇宿遷的醫(yī)療改革，就通過開放有監(jiān)管的醫(yī)療服務市場,，同時集中財力,，一手提供公共衛(wèi)生服務，建立覆蓋到鄉(xiāng)村基層的衛(wèi)生防保體系,，一手組織多種形式的醫(yī)療保障,，包括向需方（首先是低收入人群）提供醫(yī)療補貼。這一改革方案雖然仍需不斷完善,，但大方向是對的,，全市醫(yī)療資產也因此大幅度上升。我們認為,，這一改革路徑有值得借鑒的地方,。 |