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迄今為止,，醫(yī)療改革已經出現(xiàn)了七八種方案，但最終都無定論,。最新消息是，正值醫(yī)改方案臨近出臺的關鍵時期，衛(wèi)生主管部門高調倡導對醫(yī)療機構施行“收支兩條線”政策,，認為這是解決以藥養(yǎng)醫(yī)、遏制醫(yī)療領域商業(yè)賄賂等弊端的良方,。而衛(wèi)生部門的上述意見則令主張引進市場競爭機制,，把醫(yī)療服務作為商品由醫(yī)保部門代為購買的相關專家的憂慮，他們認為這是醫(yī)改的倒退,。（9月8日《中國經營報》）
按主管部門的提法,，收支兩條線是針對非營利性醫(yī)療機構，其收入全部上繳政府,，支出部分則由政府下?lián)�,，收支兩條線互不交叉，以徹底切斷非營利性醫(yī)療機構與其營業(yè)性收入的利益聯(lián)系,，令“非營利性醫(yī)療機構”名副其實,。
表面上看，這一方案有“快刀斬亂麻”之效,，一刀下去,，頭緒紛繁的許多問題似乎都可迎刃而解。事實上,，醫(yī)療改革在全世界都是一個難題,，在英美，醫(yī)療改革的方向之爭,，甚至有可能涉及政黨權力之爭,，可見其復雜程度非同一般。用簡單明了的辦法解決復雜問題,，如果沒有充分估計到信息不對稱問題,，就可能對管理者的管理權威造成削弱；另外,，還需考慮到管理者自身存在的道德風險,，因為各級管理者本身并不是道德上完美無缺的圣人。
在我國幾乎所有的行政管理領域,，早就規(guī)定要求行政管理者的一切收費行為必須做到收支兩條線,，但事實上，管理收支兩條線的管理者（如各級財政部門）和被管理者之間存在事實上的利益博弈,；被管理者通�,？梢酝ㄟ^亂收費等各種形式規(guī)避“收支兩條線”的規(guī)定,。比如說，在很多情況下,，政府集中采購制度非但沒有減少各種零散的“小腐敗”,，反而助長了“大腐敗”�,！安贿x對的,，只選貴的”不時出現(xiàn)，集中采購后銷售商需要打點的環(huán)節(jié)一點也沒有減少,。
因此,，我們完全可以“力排眾議”，贊成醫(yī)院方面推行“收支兩條線”,，但這一方案總不免令人擔心：醫(yī)療管理者的大量人力物力財力會不會被迫用來打擊醫(yī)院的各種亂收費行為（比如一些檢查環(huán)節(jié)通過“外包”或租用營利機制的設備進行）,？會不會病患獲得的醫(yī)療服務水平沒有得到提高，國家財政的醫(yī)療負擔卻更重了,？同時，這樣一種收支兩條線的體制,，最容易導致一種結果是“你收多少,，我回撥多少”，根據(jù)上收額度來確定撥款額度,！到頭來,，管理者和被管理者在財政約束下都有共同的多收的沖動。現(xiàn)實中大量的收支兩條線就是這樣操作的,！
更何況,，對所有的非營利性醫(yī)療機構都實行收支兩條線，事實上等于堵死了社會慈善組織舉辦非營利性醫(yī)療機構的道路,，涉嫌侵犯它們的財產權,。這樣一種政府大包大攬的方式，事實上是對市場的極度不信任,。
其實,，醫(yī)療改革的問題，拆開來無非是兩個層次的問題：一是政府壟斷地位沒有被打破,，使得市場的力量無法發(fā)揮有效作用,，價廉物美的優(yōu)質醫(yī)療資源嚴重緊缺；二是政府對民眾基本醫(yī)療和健康的保障職能沒有充分發(fā)揮,。
解決的辦法也同樣是兩條腿走路：第一,，打破醫(yī)療衛(wèi)生領域“管辦不分”的體制，對當前的政府職能進行分解,，區(qū)別哪些非由政府承擔不可,，哪些可以也應該由民間,、企業(yè)、非政府主體來承擔,。具體而言,，就是把辦醫(yī)者和管醫(yī)者分開，把醫(yī)療服務與公共衛(wèi)生服務分開,，把醫(yī)療服務機構與衛(wèi)生防保機構分設,。政府必須承擔的就是為公民個人提供基本的衛(wèi)生和醫(yī)療保障，而不是回到包辦醫(yī)院的老路上,。第二,，關于醫(yī)院，由社會辦,、營利性的,，推行市場競爭；非營利性的,，政府給予稅收及其他政策上的扶持,。
政府的財力總是有限的，別說我們這樣的窮國,，就是在歐美發(fā)達國家,，醫(yī)療領域政府也不會去包辦。僅有的一點好鋼當然要用在刀刃上,。這個刀刃,，就是全民醫(yī)保，而且這個醫(yī)保最好交給市場化的競爭性保險機構代患者選擇醫(yī)院,，形成公民個人－競爭性醫(yī)保機構－競爭性醫(yī)院三者之間互相制約的競爭與合作關系,，以市場的力量，自動調節(jié)醫(yī)療成本,。江蘇宿遷的醫(yī)療改革,，就通過開放有監(jiān)管的醫(yī)療服務市場，同時集中財力,，一手提供公共衛(wèi)生服務,，建立覆蓋到鄉(xiāng)村基層的衛(wèi)生防保體系，一手組織多種形式的醫(yī)療保障,，包括向需方（首先是低收入人群）提供醫(yī)療補貼,。這一改革方案雖然仍需不斷完善，但大方向是對的,，全市醫(yī)療資產也因此大幅度上升,。我們認為，這一改革路徑有值得借鑒的地方。 |