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迄今為止,，醫(yī)療改革已經(jīng)出現(xiàn)了七八種方案,，但最終都無(wú)定論。最新消息是,，正值醫(yī)改方案臨近出臺(tái)的關(guān)鍵時(shí)期,，衛(wèi)生主管部門高調(diào)倡導(dǎo)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行“收支兩條線”政策,，認(rèn)為這是解決以藥養(yǎng)醫(yī),、遏制醫(yī)療領(lǐng)域商業(yè)賄賂等弊端的良方,。而衛(wèi)生部門的上述意見(jiàn)則令主張引進(jìn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，把醫(yī)療服務(wù)作為商品由醫(yī)保部門代為購(gòu)買的相關(guān)專家的憂慮,，他們認(rèn)為這是醫(yī)改的倒退。（9月8日《中國(guó)經(jīng)營(yíng)報(bào)》）
按主管部門的提法,，收支兩條線是針對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu),，其收入全部上繳政府,，支出部分則由政府下?lián)埽罩蓷l線互不交叉,，以徹底切斷非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其營(yíng)業(yè)性收入的利益聯(lián)系,，令“非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”名副其實(shí)。
表面上看,，這一方案有“快刀斬亂麻”之效,，一刀下去，頭緒紛繁的許多問(wèn)題似乎都可迎刃而解,。事實(shí)上,，醫(yī)療改革在全世界都是一個(gè)難題，在英美,，醫(yī)療改革的方向之爭(zhēng),，甚至有可能涉及政黨權(quán)力之爭(zhēng)，可見(jiàn)其復(fù)雜程度非同一般,。用簡(jiǎn)單明了的辦法解決復(fù)雜問(wèn)題,，如果沒(méi)有充分估計(jì)到信息不對(duì)稱問(wèn)題，就可能對(duì)管理者的管理權(quán)威造成削弱,；另外,，還需考慮到管理者自身存在的道德風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)楦骷?jí)管理者本身并不是道德上完美無(wú)缺的圣人,。
在我國(guó)幾乎所有的行政管理領(lǐng)域,，早就規(guī)定要求行政管理者的一切收費(fèi)行為必須做到收支兩條線，但事實(shí)上,，管理收支兩條線的管理者（如各級(jí)財(cái)政部門）和被管理者之間存在事實(shí)上的利益博弈,；被管理者通常可以通過(guò)亂收費(fèi)等各種形式規(guī)避“收支兩條線”的規(guī)定,。比如說(shuō),，在很多情況下，政府集中采購(gòu)制度非但沒(méi)有減少各種零散的“小腐敗”,，反而助長(zhǎng)了“大腐敗”,。“不選對(duì)的,，只選貴的”不時(shí)出現(xiàn),，集中采購(gòu)后銷售商需要打點(diǎn)的環(huán)節(jié)一點(diǎn)也沒(méi)有減少。
因此,，我們完全可以“力排眾議”,，贊成醫(yī)院方面推行“收支兩條線”，但這一方案總不免令人擔(dān)心：醫(yī)療管理者的大量人力物力財(cái)力會(huì)不會(huì)被迫用來(lái)打擊醫(yī)院的各種亂收費(fèi)行為（比如一些檢查環(huán)節(jié)通過(guò)“外包”或租用營(yíng)利機(jī)制的設(shè)備進(jìn)行）,？會(huì)不會(huì)病患獲得的醫(yī)療服務(wù)水平?jīng)]有得到提高,，國(guó)家財(cái)政的醫(yī)療負(fù)擔(dān)卻更重了,？同時(shí)，這樣一種收支兩條線的體制,，最容易導(dǎo)致一種結(jié)果是“你收多少,，我回?fù)芏嗌佟保鶕?jù)上收額度來(lái)確定撥款額度,！到頭來(lái),，管理者和被管理者在財(cái)政約束下都有共同的多收的沖動(dòng)。現(xiàn)實(shí)中大量的收支兩條線就是這樣操作的,！
更何況,，對(duì)所有的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)都實(shí)行收支兩條線，事實(shí)上等于堵死了社會(huì)慈善組織舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道路,，涉嫌侵犯它們的財(cái)產(chǎn)權(quán),。這樣一種政府大包大攬的方式，事實(shí)上是對(duì)市場(chǎng)的極度不信任,。
其實(shí),，醫(yī)療改革的問(wèn)題，拆開(kāi)來(lái)無(wú)非是兩個(gè)層次的問(wèn)題：一是政府壟斷地位沒(méi)有被打破,，使得市場(chǎng)的力量無(wú)法發(fā)揮有效作用,，價(jià)廉物美的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源嚴(yán)重緊缺；二是政府對(duì)民眾基本醫(yī)療和健康的保障職能沒(méi)有充分發(fā)揮,。
解決的辦法也同樣是兩條腿走路：第一,，打破醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域“管辦不分”的體制，對(duì)當(dāng)前的政府職能進(jìn)行分解,，區(qū)別哪些非由政府承擔(dān)不可,，哪些可以也應(yīng)該由民間、企業(yè),、非政府主體來(lái)承擔(dān),。具體而言，就是把辦醫(yī)者和管醫(yī)者分開(kāi),，把醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)分開(kāi),，把醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生防保機(jī)構(gòu)分設(shè)。政府必須承擔(dān)的就是為公民個(gè)人提供基本的衛(wèi)生和醫(yī)療保障,，而不是回到包辦醫(yī)院的老路上,。第二，關(guān)于醫(yī)院,，由社會(huì)辦,、營(yíng)利性的，推行市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng),；非營(yíng)利性的,，政府給予稅收及其他政策上的扶持,。
政府的財(cái)力總是有限的,，別說(shuō)我們這樣的窮國(guó),，就是在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)療領(lǐng)域政府也不會(huì)去包辦,。僅有的一點(diǎn)好鋼當(dāng)然要用在刀刃上,。這個(gè)刀刃，就是全民醫(yī)保,，而且這個(gè)醫(yī)保最好交給市場(chǎng)化的競(jìng)爭(zhēng)性保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代患者選擇醫(yī)院,，形成公民個(gè)人－競(jìng)爭(zhēng)性醫(yī)保機(jī)構(gòu)－競(jìng)爭(zhēng)性醫(yī)院三者之間互相制約的競(jìng)爭(zhēng)與合作關(guān)系，以市場(chǎng)的力量,，自動(dòng)調(diào)節(jié)醫(yī)療成本,。江蘇宿遷的醫(yī)療改革，就通過(guò)開(kāi)放有監(jiān)管的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng),，同時(shí)集中財(cái)力,，一手提供公共衛(wèi)生服務(wù)，建立覆蓋到鄉(xiāng)村基層的衛(wèi)生防保體系,，一手組織多種形式的醫(yī)療保障,，包括向需方（首先是低收入人群）提供醫(yī)療補(bǔ)貼。這一改革方案雖然仍需不斷完善,，但大方向是對(duì)的,，全市醫(yī)療資產(chǎn)也因此大幅度上升。我們認(rèn)為,，這一改革路徑有值得借鑒的地方,。 |