7月11日,，2025年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作正式啟動,，符合條件的申報主體可在7月11日至20日期間,，通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺進(jìn)行網(wǎng)上申報。
這是我國首次設(shè)立商保創(chuàng)新藥目錄,，該目錄主要聚焦創(chuàng)新程度高,、臨床價值大、患者獲益顯著,，但因超出“?；尽倍ㄎ粫簳r無法納入基本目錄的藥品。商保創(chuàng)新藥目錄將與基本醫(yī)保目錄同步開放申報,，允許企業(yè)根據(jù)自身意愿選擇單獨申報基本目錄或是商保創(chuàng)新藥目錄,，或者同時申報。在評審階段,，基本目錄和商保創(chuàng)新藥目錄評審?fù)瑫r進(jìn)行,。
數(shù)據(jù)顯示，自2020年以來,，截至今年上半年,，共有210余個創(chuàng)新藥獲批上市,。其中，有部分創(chuàng)新藥上市多年,，但因價格較高無法談進(jìn)“?；尽钡尼t(yī)保藥品目錄。例如,，備受關(guān)注的百萬一針的CAR-T細(xì)胞治療產(chǎn)品阿基侖賽注射液,、瑞基奧侖賽注射液，多次沖擊基本目錄均以失敗告終,。而商保創(chuàng)新藥目錄的設(shè)立,，為這類高值創(chuàng)新藥提供了一條新的準(zhǔn)入通道。
具體來看,，基本醫(yī)保目錄將發(fā)揮醫(yī)?！皯?zhàn)略購買”和“價值購買”特性，牢牢把握“?；尽痹瓌t,，不限定申報藥品的治療領(lǐng)域，滿足各治療領(lǐng)域用藥需求,。其中,，對于基本目錄保障還不充分，或者有保障空白的領(lǐng)域,，如兒童用藥,、罕見病用藥等將不限制上市時間，著力彌補(bǔ)臨床用藥需求短板,。同時,，對于臨床價值不高且可被其他品種替代、長期未生產(chǎn)使用,、無法保障有效供應(yīng)的藥品,，重點考慮調(diào)出基本目錄。
商保創(chuàng)新藥目錄則聚焦創(chuàng)新程度高但暫未納入基本醫(yī)保目錄的藥品,，由商保專家組獨立評審,，目錄推薦商業(yè)健康保險等多層次醫(yī)療保障體系參考使用，基本醫(yī)保不予支付,。遴選范圍要求為5年內(nèi)批準(zhǔn)上市的新通用名或治療罕見病的獨家藥品可以申報,。
值得一提的是，為了更好地支持商保創(chuàng)新藥患者可及,。國家醫(yī)保局將探索優(yōu)化調(diào)整支付管理政策,，商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品可不計入基本醫(yī)保自費率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測的范圍，符合條件的商業(yè)健康保險保障范圍內(nèi)的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入按病種付費范圍,，經(jīng)審核評議程序后支付,。
根據(jù)方案,，今年申報流程方面,，7月為申報期,，8月至9月則進(jìn)入專家評審階段，9月到10月進(jìn)入談判/競價/價格協(xié)商階段,。
“今年目錄談判時間緊,、任務(wù)重?！币晃粯I(yè)內(nèi)人士透露,，為了進(jìn)一步提升藥品評價的專業(yè)性和公正性，今年專家評審組新增臨床專業(yè)人員,。
據(jù)悉,，今年基本醫(yī)保目錄和商保創(chuàng)新藥目錄的申報評審?fù)耆诰€上完成，無需提交紙質(zhì)材料,。目錄外的藥品申報有所調(diào)整,，新增了多個適應(yīng)癥的信息填寫要求，同時要求填報過去兩年的醫(yī)保和商保支付范圍和金額,。
“連續(xù)兩個協(xié)議期未調(diào)整的藥品不得轉(zhuǎn)為常規(guī),，時間延長至八年，準(zhǔn)入期也隨之延長,。在測算維度上,，原有的基金支出改為納入支付范圍，額度從四十億元增加至六十億元,，范圍擴(kuò)大,，為續(xù)約帶來更多利好?！币晃粯I(yè)內(nèi)人士透露,。
上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林表示，商保創(chuàng)新藥目錄和基本醫(yī)保目錄不是簡單的替代關(guān)系,，而是互補(bǔ)關(guān)系,。他認(rèn)為，商保發(fā)展得好,，對各方都有好處,。“既能更好滿足患者用藥需求,，也能支持創(chuàng)新藥發(fā)展,，還有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，減輕基本醫(yī)保負(fù)擔(dān),，形成共同保障人民群眾健康的合力,?！?/p>
事實上，2024年我國基本醫(yī)保的參保人已經(jīng)達(dá)到13.26億,，參保率鞏固在95%,，醫(yī)保基金的支出達(dá)到了2.97萬億元,，既為廣大人民群眾看病就醫(yī)提供了堅實的支撐,，也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展、醫(yī)藥技術(shù)進(jìn)步,、產(chǎn)業(yè)能力提升提供了堅實保障,。但我國基本醫(yī)保的籌資水平還不高，近10億人參加的居民醫(yī)保,，人均籌資僅1070元,，其中約三分之二來自于財政的補(bǔ)助。
“我們希望商業(yè)醫(yī)保從‘保健康人’走向‘保人健康’,?！眹裔t(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇表示，建立商保創(chuàng)新藥目錄,，將進(jìn)一步明確基本醫(yī)保的保障邊界,，為商業(yè)健康保險拓展更廣闊的發(fā)展空間；同時有利于發(fā)揮基本醫(yī)保在數(shù)據(jù),、專家,、管理、政策等方面的優(yōu)勢,，為商業(yè)健康保險提供公共服務(wù)支撐,；此外，還能整合基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險的資金力量,，形成共同保障人民群眾健康的合力,，并為創(chuàng)新藥發(fā)展提供更充足的經(jīng)濟(jì)支撐。
