7月9日,，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)中介平臺(tái)元保發(fā)布了《2025元保理賠半年報(bào)》（以下簡(jiǎn)稱半年報(bào)）。2025年上半年,，元保在強(qiáng)化保障,、科技賦能,、服務(wù)升級(jí)三方面,，交出了一份速度與溫度兼?zhèn)涞睦碣r答卷,。
半年報(bào)數(shù)據(jù)顯示，今年上半年,，元保醫(yī)療險(xiǎn)理賠用戶醫(yī)療費(fèi)個(gè)人自費(fèi)比例僅占4.8%,，萬(wàn)元以下理賠平均到賬時(shí)間為3.6天，最快僅需3.7分鐘,，產(chǎn)品端多款百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品保障責(zé)任升級(jí)，賠付門(mén)檻降低,、增加院外原研藥報(bào)銷責(zé)任,。同時(shí)元保推出“無(wú)憂助賠”服務(wù)，協(xié)助用戶化解糾紛案件,，截至6月30日,，“無(wú)憂助賠”已累計(jì)調(diào)解119例理賠糾紛，幫助用戶單人平均獲賠3.5萬(wàn)元,。
讓保障覆蓋人群更多
半年報(bào)顯示,，元保用戶醫(yī)療總費(fèi)用商保報(bào)銷46.9%，自費(fèi)比例僅占4.8%,，單人累計(jì)最高賠付183萬(wàn)元,，累計(jì)最多賠付113次,。這背后是元保普惠保險(xiǎn)產(chǎn)品提質(zhì)擴(kuò)面的成效，讓用戶享受到長(zhǎng)期優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù),，提升保險(xiǎn)保障獲得感,。
“提質(zhì)”體現(xiàn)在保險(xiǎn)產(chǎn)品可保范圍持續(xù)擴(kuò)大，其中小額理賠金額提升顯著,。在三線及以下城市,，元保醫(yī)療險(xiǎn)萬(wàn)元以下理賠案件人均賠付金額提升至7750元，較2021年增長(zhǎng)55.6%,，有效緩解了基層用戶的醫(yī)療負(fù)擔(dān),。“擴(kuò)面”則體現(xiàn)在元保對(duì)于特殊人群的關(guān)注,，元保60歲以上老年用戶防癌險(xiǎn)平均理賠金額同比增長(zhǎng)20.4%,，達(dá)到4.97萬(wàn)元，此外,，元保還推出面向新市民的雇主小額意外醫(yī)療險(xiǎn),、支持帶病投保的眾享保·百萬(wàn)醫(yī)療等普惠型創(chuàng)新產(chǎn)品,，致力于將更多缺乏保險(xiǎn)服務(wù)的人群納入高質(zhì)量的保障體系之中,。
值得一提的是，元保今年推動(dòng)多款百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品保障責(zé)任升級(jí),，具體措施包括降低賠付門(mén)檻,，實(shí)現(xiàn)小病及重疾0免賠；擴(kuò)大癌癥特藥范圍,，并將院外原研藥,、進(jìn)口器械納入理賠范圍等。升級(jí)后的產(chǎn)品既能有效覆蓋重大疾病帶來(lái)的高額醫(yī)療支出,，又能惠及日常小病的醫(yī)療費(fèi)用,，將普惠保險(xiǎn)的價(jià)值進(jìn)一步做深做實(shí)。
AI助力理賠全鏈提速
聚焦用戶理賠體驗(yàn),，元保運(yùn)用AI技術(shù)賦能理賠關(guān)鍵環(huán)節(jié),，推動(dòng)理賠操作便捷化，同時(shí)實(shí)現(xiàn)賠付提速,，不僅滿足用戶“賠得到”的要求,，更為用戶帶來(lái)“賠得好”、“賠得快”的體驗(yàn),。
在理賠申請(qǐng)環(huán)節(jié),，用戶可一鍵發(fā)起理賠，系統(tǒng)自動(dòng)匹配其名下所有相關(guān)保單,；基于AI識(shí)別技術(shù),，用戶無(wú)需預(yù)先分類整理,，可直接一次性混合上傳發(fā)票、病例,、出院小結(jié)等各種材料,，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)識(shí)別材料類型并提取關(guān)鍵信息。半年報(bào)數(shù)據(jù)顯示,，多保單用戶平均報(bào)案時(shí)長(zhǎng)縮短55%,，最快報(bào)案時(shí)長(zhǎng)低至50秒；材料上傳平均次數(shù)減少35%,，元保用戶劉先生一次性上傳14份混雜材料,，僅用33秒就完成了理賠材料提交全過(guò)程。
用戶提交理賠材料后,，元保多模態(tài)大模型能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療票據(jù),、病歷報(bào)告等復(fù)雜非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)聯(lián)合解析，提取關(guān)鍵理賠審核信息,，幫助保司在短時(shí)間內(nèi)判斷用戶能不能賠,，以便更快地做出賠付動(dòng)作。結(jié)合半年報(bào)理賠數(shù)據(jù)來(lái)看,，元保理賠提效成果顯著,，元保萬(wàn)元以下理賠平均到賬時(shí)間縮短至3.6天，最快僅需3.7分鐘,，多次賠付用戶結(jié)案時(shí)效最快僅需0.9秒,。
上線“無(wú)憂助賠”服務(wù)
今年，元保在理賠端持續(xù)優(yōu)化服務(wù),，用糾紛化解托底,，將用戶難處解決在前，為用戶提供全程守護(hù),。
元保推出“無(wú)憂助賠”服務(wù)為用戶提供一對(duì)一結(jié)論咨詢和調(diào)解服務(wù),，解答用戶困惑并幫助用戶落實(shí)理賠權(quán)益。截至目前,，“無(wú)憂助賠”服務(wù)累計(jì)調(diào)解119起理賠糾紛案件,，助用戶平均獲賠3.5萬(wàn)元。72歲的元保用戶李女士購(gòu)買(mǎi)元保重疾險(xiǎn)后不幸確診肺惡性腫瘤,，申請(qǐng)理賠卻被保險(xiǎn)公司拒賠。元?！盁o(wú)憂助賠”團(tuán)隊(duì)介入調(diào)解,，推動(dòng)保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠復(fù)核，幫助李女士成功獲賠5萬(wàn)元,。
針對(duì)重大疾病用戶,，元保理賠團(tuán)隊(duì)提前介入醫(yī)療資源對(duì)接,、費(fèi)用墊付等環(huán)節(jié)，將事后補(bǔ)償轉(zhuǎn)化為事前援助,。據(jù)半年報(bào)數(shù)據(jù)顯示,，門(mén)診預(yù)約已覆蓋全國(guó)超3000家公立醫(yī)院副主任醫(yī)師及以上級(jí)別專家團(tuán)隊(duì)；住院押金墊付最快1.2小時(shí)到賬,，單人累計(jì)墊付最高達(dá)21萬(wàn)元,。（華柏）
