四季度以來,，國家醫(yī)保局頻頻表態(tài),，力挺商業(yè)健康保險發(fā)展，加速推進(jìn)醫(yī)保商保數(shù)據(jù)共享,。多家券商研究機(jī)構(gòu)認(rèn)為,，醫(yī)商保對接等政策落地,，將極大地賦能商業(yè)健康保險，有望推動市場向萬億空間邁進(jìn),。
醫(yī)保商保數(shù)據(jù)共享加速推進(jìn)
近期,，圍繞業(yè)界關(guān)注的醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險公司、醫(yī)保基金與商業(yè)保險同步結(jié)算等問題,，積極信號密集釋放,。
在國家醫(yī)保局11月下旬舉行的新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇介紹說,，各地醫(yī)保部門要會同有關(guān)部門積極發(fā)展“惠民?！钡壬虡I(yè)健康保險，營造“惠民?！钡壬虡I(yè)健康保險與基本醫(yī)保有效銜接的氛圍,。積極支持“惠民保”等商業(yè)健康保險根據(jù)《2024年藥品目錄》設(shè)計新產(chǎn)品或者更新賠付范圍,，與基本醫(yī)保補(bǔ)充結(jié)合,，更好滿足患者用藥需求，切實(shí)減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),。鼓勵有條件的地區(qū)探索開展“惠民?！钡壬虡I(yè)健康保險進(jìn)醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險,、大病保險,、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。
此前,，國家醫(yī)保局在其官網(wǎng)發(fā)文指出,，正在積極謀劃、持續(xù)推出一攬子新增量政策,，包括大力賦能商業(yè)保險,。其中提到，國家醫(yī)保局正在謀劃探索推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險公司,、醫(yī)?；鹋c商業(yè)保險同步結(jié)算以及其他有關(guān)支持政策，預(yù)計在大幅降低商保公司核保成本,，推動商保公司提升賠付水平的基礎(chǔ)上,，引導(dǎo)商保公司和基本醫(yī)保差異化發(fā)展，更多支持包容創(chuàng)新藥耗和器械,，更多提供差異化服務(wù),，吸引更多客戶投保，促進(jìn)商保市場與基本醫(yī)保形成積極正向的良性互動,，從而激活更多潛在資金投入商保,，促進(jìn)更多新的高端醫(yī)藥技術(shù)和產(chǎn)品投入應(yīng)用。
11月7日,，國家醫(yī)保局召開醫(yī)保平臺數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險發(fā)展座談會,，邀請中國人壽、中國人保、太平洋人壽,、招商信諾人壽等十家機(jī)構(gòu)參加,。國家醫(yī)保局黨組成員,、副局長黃華波指出,，全國統(tǒng)一醫(yī)保平臺和大數(shù)據(jù)是重要的公共資源，各地醫(yī)保部門要堅持公共資源使用的公益性和公平性,，同時要結(jié)合醫(yī)保平臺數(shù)據(jù)具體特點(diǎn),，突出經(jīng)濟(jì)性、安全性和可持續(xù)性,，既要保證商保機(jī)構(gòu)公平競爭,、促進(jìn)降本增效，又要確保群眾知情權(quán)和信息安全,。要有效發(fā)揮醫(yī)保系統(tǒng)平臺全國統(tǒng)一,、廣泛覆蓋、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和醫(yī)保大數(shù)據(jù)規(guī)模大,、結(jié)構(gòu)好,、更新快等優(yōu)勢，積極賦能商保加快發(fā)展,，不斷完善“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系建設(shè),。要逐一梳理商保機(jī)構(gòu)提出的關(guān)于對接模式、費(fèi)用成本,、公平競爭,、標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用、數(shù)據(jù)安全,、授權(quán)便捷性等關(guān)鍵問題,，逐一研究提出切實(shí)可行解決辦法，扎實(shí)穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)保平臺和數(shù)據(jù)賦能工作,，更好滿足億萬群眾多層次醫(yī)療保障需求,。
記者了解到，此前,，上海,、大連、南京等多地都開展了醫(yī)保和商保一站式結(jié)算試點(diǎn),，并取得一定成效,。不久前，在上海醫(yī)保局,、上海金融監(jiān)管局,、上海保交所的推動下，上海實(shí)現(xiàn)了兩家商保公司和12家公立醫(yī)院“醫(yī)保+商保”的一站式結(jié)算,。
潘悅 制圖
商保普及率有待提升
商業(yè)健康保險是我國多層次醫(yī)療保障體系中的重要組成部分,。2020年2月發(fā)布的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》在改革發(fā)展目標(biāo)中提出，到2030年,，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體,，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險,、商業(yè)健康保險,、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系,。該意見還要求,，加快發(fā)展商業(yè)健康保險，豐富健康保險產(chǎn)品供給,，用足用好商業(yè)健康保險個人所得稅政策,，研究擴(kuò)大保險產(chǎn)品范圍。
數(shù)據(jù)顯示,，2023年,，我國商業(yè)健康保險保費(fèi)收入約9000億元，但整體賠付率尚有待提高,。國家醫(yī)保局指出,，我國商業(yè)健康保險面臨著信息不對稱、機(jī)構(gòu)營銷核保成本高,、賠付率較低,、打擊欺詐騙保難度大等問題。
有業(yè)內(nèi)人士指出,，商業(yè)健康險產(chǎn)品的開發(fā)需要海量醫(yī)療數(shù)據(jù)支持,，而目前我國保險行業(yè)未實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療數(shù)據(jù)共享互通，導(dǎo)致健康險風(fēng)險定價所需的數(shù)據(jù)不足,，難以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定價,，制約保險產(chǎn)品供給創(chuàng)新，因此健康險市場出現(xiàn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)單一,、逆選擇風(fēng)險高,、騙保頻發(fā)等一系列問題。
“過去十年,，我國商業(yè)健康險保費(fèi)收入年均復(fù)合增長率顯著,，但發(fā)展水平相比發(fā)達(dá)國家還存在較大差距。目前我國商業(yè)健康保險在國家醫(yī)療總費(fèi)用中的占比仍然較低,，僅為3.3%,，遠(yuǎn)未滿足公眾對醫(yī)療保障的需求,。”方正證券研究認(rèn)為,。
中泰國際醫(yī)藥行業(yè)分析師施佳麗表示,，根據(jù)國家醫(yī)保局旗下中國醫(yī)療保險網(wǎng)的數(shù)據(jù)，中國的商業(yè)健康保險滲透率仍然較低,，保險深度（保費(fèi)收入占GDP比例）和保險密度（人均保險費(fèi)）分別為0.72%與613元/人,。
“國內(nèi)很多中高端收入的人群愿意使用商保，但目前保險公司與患者之間的信息不透明導(dǎo)致相互信任度不高,，我們認(rèn)為這是商保普及率低的原因之一,。”施佳麗認(rèn)為,，國家醫(yī)保局以上政策有助于商業(yè)健康險滲透率的提高。由于使用商業(yè)保險后,，部分國家醫(yī)保無法覆蓋的費(fèi)用可以向商業(yè)保險公司理賠,，因此推動商業(yè)保險的發(fā)展能彌補(bǔ)醫(yī)保基金支付能力的不足,。
商業(yè)健康險萬億空間可期
多家券商研究機(jī)構(gòu)表示,，看好醫(yī)商保對接等政策落地后，我國商業(yè)健康保險的增長空間,。
國信證券非銀金融分析師孔祥表示,，商業(yè)健康險仍在定價、核保,、理賠等方面具備一定挑戰(zhàn),，醫(yī)保、商保數(shù)據(jù)互通直接利好商業(yè)保險多個業(yè)務(wù)環(huán)節(jié),，實(shí)現(xiàn)保險產(chǎn)品的精準(zhǔn)定價,、核保風(fēng)險精準(zhǔn)識別以及理賠的快速結(jié)算，在賦能險企健康險盈利能力的同時提高客戶體驗(yàn),。預(yù)計相應(yīng)舉措將進(jìn)一步提升我國商業(yè)健康險價值貢獻(xiàn),，從而提高產(chǎn)品市場接受度，帶動我國人均保險密度的持續(xù)提高,。
“截至2024年10月末,，我國商業(yè)健康險保費(fèi)收入規(guī)模達(dá)8738.6億元，同比增長8.5%,，預(yù)計2024年全年健康險保費(fèi)收入有望超9800億元,。”孔祥表示,，持續(xù)看好后續(xù)我國商業(yè)健康險的中長期增長空間,，在中性假設(shè)下,，預(yù)計到2028年，我國商業(yè)健康險保費(fèi)收入有望達(dá)1.4萬億元,。
方正證券研究表示,，醫(yī)保數(shù)據(jù)共享作為推動商業(yè)健康保險發(fā)展的關(guān)鍵因素，或?qū)⒅鸩礁淖兾覈t(yī)療保障服務(wù)的格局,。通過全國統(tǒng)一的醫(yī)保平臺,，商業(yè)保險公司能夠更有效地獲取和利用醫(yī)保數(shù)據(jù)，從而優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計,、精算定價和理賠服務(wù),。不僅提高了參保人的就醫(yī)便利性，還推動了商業(yè)健康保險的高質(zhì)量發(fā)展,，促進(jìn)了多層次醫(yī)療保障體系的完善,。
該機(jī)構(gòu)認(rèn)為，數(shù)據(jù)共享將顯著拓寬商業(yè)健康保險的市場空間,，關(guān)注醫(yī)保,、商保信息化發(fā)展機(jī)遇。保險公司將通過獲取患者的參保,、就醫(yī)診斷,、手術(shù)史等信息來降低調(diào)查成本，簡化投保和理賠流程,，從而提升客戶體驗(yàn)和服務(wù)質(zhì)量,。醫(yī)保數(shù)據(jù)共享的開放將極大地賦能商業(yè)健康保險，特別是在產(chǎn)品開發(fā),、精算定價,、承保核保等方面，有望推動市場向萬億健康險的道路邁進(jìn),。
