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政策執(zhí)行“跑偏” 居民大病保險(xiǎn)待突圍 |
| 記者李偉
吉哲鵬 陳剛 李亞紅采寫(xiě) |
“刻章救妻”、“自鋸雙腿”、“搶錢(qián)救兒”……因保障缺位而無(wú)法得到有效救治的大病家庭頻頻觸動(dòng)公眾的神經(jīng),。
大病是公眾醫(yī)療擔(dān)憂(yōu)的重頭,，如果沒(méi)有“外援”,，醫(yī)治大病的巨額醫(yī)療費(fèi)用很可能壓垮一個(gè)普通家庭。2012年8月，六部委聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》以來(lái)，當(dāng)前各地大病保險(xiǎn)試點(diǎn)進(jìn)展總體有序,，實(shí)現(xiàn)了群眾減負(fù)擔(dān)、政府提效率,、醫(yī)院降風(fēng)險(xiǎn)的三方利好,。11月20日，重慶市政府發(fā)布《重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)暫行辦法》,，今年1月1日起,，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可享受大病保險(xiǎn)待遇，全年最高可補(bǔ)償20萬(wàn)元,。但一些地區(qū),、政府部門(mén)對(duì)推進(jìn)大病保險(xiǎn)仍有種種疑慮,，加之現(xiàn)行醫(yī)保制度存在的城鄉(xiāng)分割,、三保分立(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保,、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合)等狀況,，有的地方在實(shí)施政策啟動(dòng)之初就出現(xiàn)與國(guó)家指導(dǎo)意見(jiàn)不一致,，存在“跑偏”傾向。
多位專(zhuān)家建議,，各級(jí)政府相關(guān)部門(mén)應(yīng)統(tǒng)一思想,，打破部門(mén)利益的狹隘觀(guān)念，積極推動(dòng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合“三保合一”，消除大病保險(xiǎn)的先天不足,，促進(jìn)大病保險(xiǎn)事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展,。
“等不起”的大病醫(yī)保
截至10月底，全國(guó)已有23個(gè)省區(qū)啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作,，共有9家保險(xiǎn)公司開(kāi)展了相關(guān)業(yè)務(wù),，2.1億群眾可從中受益。但是,，仍有許許多多大病家庭“等不起”大病醫(yī)保的實(shí)施,，釀成了一起起悲劇。
日前,，一對(duì)貴州夫妻1歲的孩子被櫻桃卡住氣管后深度昏迷,，搶救了一個(gè)月仍未好轉(zhuǎn)。家里的錢(qián)花光后,，為了救兒子的命,，年輕的父親竟然拿著菜刀和扳手去搶銀行。
今年7月31日,，一位3個(gè)月大的膽道閉鎖患兒被家長(zhǎng)丟在了上海仁濟(jì)醫(yī)院的便池旁,，希望醫(yī)院能給孩子做手術(shù)�,！跋襁@樣的案例去年我們就接到了603份,，分布在全國(guó)各地，包括膽道閉鎖,、燒燙傷等51類(lèi)病種,。”中華少年兒童慈善救助基金會(huì)天使媽媽基金辦公室邱莉莉說(shuō),。
這再次引起公眾對(duì)居民大病保險(xiǎn)的關(guān)注,。去年8月，發(fā)改委、原衛(wèi)生部,、財(cái)政部等六部委聯(lián)合下發(fā)《指導(dǎo)意見(jiàn)》后,，部分地區(qū)陸續(xù)出臺(tái)推行居民大病保險(xiǎn)的“時(shí)間表”和“路線(xiàn)圖”，多省區(qū)依照“收支平衡,、保本微利”原則,，加大投入并因地制宜采取政府委托購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方法，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承接大病保險(xiǎn),。在不增加群眾繳費(fèi)負(fù)擔(dān)情況下,，利用市場(chǎng)機(jī)制放大基本醫(yī)保基金保障效用,。
國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)體制改革司(國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦)副司長(zhǎng)姚建紅介紹,，盡管總體上大病保險(xiǎn)工作進(jìn)展順利，但各地不平衡狀況比較突出,。據(jù)了解,，河北等16個(gè)省(區(qū))要求2013年在部分地區(qū)開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，在2014年或2015年全面推開(kāi),；遼寧等7個(gè)省(區(qū))已要求在全省推開(kāi)大病保險(xiǎn)工作,。
11月20日，重慶市政府網(wǎng)發(fā)布《重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)暫行辦法》,。根據(jù)辦法,，今年1月1日起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可享受大病保險(xiǎn)待遇,。按照起付標(biāo)準(zhǔn)不同,，報(bào)銷(xiāo)將分三段累進(jìn)補(bǔ)償，報(bào)銷(xiāo)比例分別為40%,、50%,、60%，全年最高可補(bǔ)償20萬(wàn)元,。
數(shù)據(jù)顯示,，2010年我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助支出總量為133億元，其中城市醫(yī)療救助支出超過(guò)49億元,，平均每人每次僅獲得257.7元,；農(nóng)村醫(yī)療救助支出83.4億多元，平均每人每次只獲得148.2元,。對(duì)數(shù)目巨大的醫(yī)療費(fèi)用而言,，有限的醫(yī)療救助過(guò)于微薄，如果沒(méi)有基本醫(yī)保,、大病保險(xiǎn)等前端制度的銜接,，醫(yī)療救助只能是“杯水車(chē)薪”,。
地方執(zhí)行政策出現(xiàn)“拉偏車(chē)”
當(dāng)前各地大病保險(xiǎn)試點(diǎn)進(jìn)展總體有序，但一些地區(qū),、政府部門(mén)對(duì)推進(jìn)大病保險(xiǎn)仍有種種疑慮,，加之現(xiàn)行醫(yī)保制度存在的城鄉(xiāng)分割、三保分立(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保,、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合)等狀況,，有的地方在實(shí)施政策啟動(dòng)之初就出現(xiàn)與國(guó)家指導(dǎo)意見(jiàn)不一致,，存在“跑偏”傾向。
從推進(jìn)現(xiàn)狀來(lái)看,，一些地區(qū)與六部委發(fā)布的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》)主要存在三方面不一致：
統(tǒng)籌層次不一致,。《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者采訪(fǎng)發(fā)現(xiàn),，大部分省份采取市級(jí)統(tǒng)籌,，僅有吉林、西藏,、甘肅,、青海實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。但《指導(dǎo)意見(jiàn)》要求“可以市(地)級(jí)統(tǒng)籌,，也可以探索全省(區(qū),、市)統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實(shí)施”,�,！耙钥h為統(tǒng)籌單位就突破了六部委文件的底線(xiàn)。根據(jù)保險(xiǎn)的大數(shù)法則,，一旦統(tǒng)籌單位過(guò)低,，風(fēng)險(xiǎn)就難以分散轉(zhuǎn)移，不利于大病保險(xiǎn)發(fā)揮作用,�,！睂�(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院博士王琬說(shuō)。
承辦主體不一致,�,！吨笇�(dǎo)意見(jiàn)》明確城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的承辦方式為向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)，但在實(shí)際操作中并非如此,。比如東北某省提出,，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)將由醫(yī)保機(jī)構(gòu)承辦，而參合農(nóng)民大病保險(xiǎn)則采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式,。
信息銜接不一致,。《指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定，必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享對(duì)完善大病保險(xiǎn)的服務(wù)流程,、簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)手續(xù)至關(guān)重要,。實(shí)際上，部分地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、醫(yī)保機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)嚴(yán)重滯后,，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)不一,，信息資源難以聯(lián)通。保險(xiǎn)公司承辦當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)后,，為滿(mǎn)足實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療行為,、即時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用等需要，必須投入巨大的人力,、物力進(jìn)行信息系統(tǒng)改造和整合,。還有一些地方甚至對(duì)保險(xiǎn)公司使用相關(guān)信息數(shù)據(jù)采取抵觸態(tài)度。
據(jù)介紹,，保險(xiǎn)公司投標(biāo)時(shí)應(yīng)依據(jù)發(fā)病概率,、醫(yī)療費(fèi)用、人口規(guī)模等綜合因素做出科學(xué)測(cè)算,，但是很多保險(xiǎn)公司為了搶占市場(chǎng),，竟然“拍腦門(mén)”定價(jià)。惡性競(jìng)爭(zhēng)使得一些經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司無(wú)法中標(biāo),。
利益藩籬加劇紙上談“病”
大病保險(xiǎn)引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦,，打破了現(xiàn)行醫(yī)保運(yùn)作機(jī)制和模式，記者聽(tīng)到一些地方政府及相關(guān)部門(mén)對(duì)于大病保險(xiǎn)的種種疑慮,，很多工作還僅僅停留在紙面上,。
一些專(zhuān)家認(rèn)為，在政府自己辦還是引入商業(yè)保險(xiǎn)的問(wèn)題上,，《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確是“政府主導(dǎo),，專(zhuān)業(yè)運(yùn)作”，但一些地方對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)入大病保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū),。
《指導(dǎo)意見(jiàn)》提出,，“從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金,、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金”,。但一些基層政府卻認(rèn)為，用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn),，是一種依靠行政力量強(qiáng)制購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)的行為,，甚至認(rèn)為是“挪用了基金”,。
有主管部門(mén)、商業(yè)保險(xiǎn)公司反映,，大病保險(xiǎn)從中央到地方的推進(jìn)力度“層層遞減”,，越往下政府主導(dǎo)的色彩越濃，保險(xiǎn)公司,、監(jiān)管機(jī)構(gòu)發(fā)揮作用的空間也越小,。一名保險(xiǎn)業(yè)人士坦言，大病保險(xiǎn)的推行中,，“自下而上”和“自上而下”雙通道都有不同程度阻塞,，“政府部門(mén)自己割自己的‘肉’確實(shí)很難”。
在采訪(fǎng)中,，一位大型保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)人也向《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者“倒苦水”，“六部委出臺(tái)大病保險(xiǎn)意見(jiàn)已經(jīng)一年多,，但一些省份沒(méi)有制定本地區(qū)大病實(shí)施方案,，個(gè)別省份甚至表態(tài)不想開(kāi)展。一些地方政府領(lǐng)導(dǎo)明確說(shuō)‘不需要,、不開(kāi)展’,。”
中國(guó)保監(jiān)會(huì)人身保險(xiǎn)監(jiān)管部副主任袁序成分析,，進(jìn)展緩慢的原因主要有兩點(diǎn)：一是城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是一個(gè)新生事物,，在國(guó)際上沒(méi)有先例，政府購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)服務(wù)在大多數(shù)地區(qū)還沒(méi)有成熟經(jīng)驗(yàn),，地方政府對(duì)工作推進(jìn)比較謹(jǐn)慎,；二是由于目前新一輪機(jī)構(gòu)改革尚未完成，大病保險(xiǎn)相關(guān)主管部門(mén)職能調(diào)整仍未最終明確,，影響了大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的進(jìn)度,。
制度“碎片化”恐積重難返
各界人士反映，在執(zhí)行伊始,，醫(yī)保制度的城鄉(xiāng)分割,、三保分立等問(wèn)題已經(jīng)影響到大病保險(xiǎn)，加之各地推進(jìn)程度,、統(tǒng)籌層次,、籌資水平、承辦主體均存在諸多不一致現(xiàn)象,，大病醫(yī)保的“碎片化”初現(xiàn)端倪,，與城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的一體化目標(biāo)極不相符。
北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院院長(zhǎng)孫祁祥說(shuō),，大病保險(xiǎn)引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)作旨在減輕群眾負(fù)擔(dān),、嚴(yán)控醫(yī)療費(fèi)用,、實(shí)現(xiàn)“管辦分離”，從而倒逼醫(yī)改進(jìn)程,，推動(dòng)政府職能轉(zhuǎn)變,，但一旦“帶病成長(zhǎng)”，就難以起到應(yīng)有作用,，反而可能變成又一“頑疾”,。
王琬告訴《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者，“六部委下達(dá)的文件雖明確了各省從實(shí)際情況出發(fā),，但當(dāng)前省與省之間,、省內(nèi)各地市之間制度設(shè)計(jì)都存在差別，城鄉(xiāng)之間又存在二元失衡,，制度碎片化導(dǎo)致社會(huì)公平性,、城鄉(xiāng)一致性難以體現(xiàn)，可能誘發(fā)新的社會(huì)問(wèn)題,，長(zhǎng)期固化恐積重難返,。”
業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為,，破解醫(yī)保制度碎片化,，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的真正難點(diǎn)在于各政府部門(mén)之間的利益博弈，特別是由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡引起的醫(yī)保轉(zhuǎn)入地和轉(zhuǎn)出地之間的收支差異,。中央和各級(jí)政府相關(guān)部門(mén)應(yīng)統(tǒng)一思想,，打破部門(mén)利益的狹隘觀(guān)念，積極推動(dòng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合“三保合一”，消除大病保險(xiǎn)的先天不足,，“盡早去掉‘碎片化’這顆‘定時(shí)炸彈’”,。
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盈利微薄 定位不清 壁壘重重 |
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商業(yè)保險(xiǎn)參與大病保險(xiǎn)面臨“三惑” |
大病保險(xiǎn)推行以來(lái)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)紛紛參與競(jìng)標(biāo),，積累了一定的操作經(jīng)驗(yàn),，為持續(xù)擴(kuò)大保障范圍、提升服務(wù)質(zhì)量打下了良好基礎(chǔ),。商業(yè)保險(xiǎn)公司普遍看好大病保險(xiǎn)發(fā)展前景,，希望政府能在角色定位、操作流程,、使用效能等方面進(jìn)一步完善制度設(shè)計(jì),，著力消除大病保險(xiǎn)領(lǐng)域的“隱形門(mén)檻”。但是,，三大困惑對(duì)有意參與大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)仍然待解,。
發(fā)揮作用像“鯰魚(yú)”還是“咸魚(yú)”,？
據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)統(tǒng)計(jì)，今年上半年,，9家保險(xiǎn)公司在20個(gè)省84個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)承辦大病保險(xiǎn),，覆蓋2.1億人，保費(fèi)收入44億元,，其中中國(guó)人壽,、人保財(cái)險(xiǎn)和人保健康3家公司占90%的業(yè)務(wù)量。
六部委文件要求：遵循收支平衡,、保本微利原則,，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。但一些地方?jīng)]有按要求建立或完善對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損相應(yīng)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,，保險(xiǎn)公司“賠本賺吆喝”難以長(zhǎng)久,。
商業(yè)保險(xiǎn)公司反映，有些地方在大病保險(xiǎn)招投標(biāo)時(shí)過(guò)于注重報(bào)價(jià)而忽視綜合服務(wù),、理賠能力,，出現(xiàn)壓低報(bào)價(jià)、盲目降低起付線(xiàn),、提高甚至不設(shè)封頂線(xiàn)的現(xiàn)象,。商業(yè)保險(xiǎn)公司認(rèn)為,，招投標(biāo)不切實(shí)際,、政企對(duì)接不通暢等障礙難以推動(dòng)大病保險(xiǎn)的良性發(fā)展。
中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司廣東省分公司國(guó)際保險(xiǎn)部陳小躍認(rèn)為,，大病保險(xiǎn)的價(jià)格是在對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的招標(biāo)中形成的,，若價(jià)格過(guò)低，保險(xiǎn)公司就容易出現(xiàn)虧損,，降低經(jīng)營(yíng)的可持續(xù)性,。若價(jià)格過(guò)高，企業(yè)利潤(rùn)就會(huì)橫溢,，公共財(cái)政和百姓福利勢(shì)必減少,，保險(xiǎn)公司也會(huì)放松改進(jìn)服務(wù)和管理的動(dòng)力。
“大病治療費(fèi)用高,、盈利率制定偏低,，而且沒(méi)有建立公平的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制，這‘一高一低’就嚴(yán)重?cái)D壓了保險(xiǎn)公司的生存空間,，非但發(fā)揮不了‘鯰魚(yú)效應(yīng)’,，還有可能變成當(dāng)做擺設(shè)的‘咸魚(yú)’�,！标�(yáng)光人壽保險(xiǎn)股份有限公司助理總裁龔剛坦言,。
角色定位是“幫手”還是“接手”,？
盡管相關(guān)文件要求商業(yè)保險(xiǎn)公司加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接,，但現(xiàn)實(shí)情況是,，受困于現(xiàn)行管理體制，公益性的基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)化的大病保險(xiǎn)模式之間的銜接遇到諸多難題,。
商業(yè)保險(xiǎn)公司反映較為突出的是,，公司、政府,、醫(yī)院三方在責(zé),、權(quán)、利上明顯不對(duì)等,，由此產(chǎn)生角色困惑：是在“保本微利”原則下做好政府大病保險(xiǎn)的“幫手”,，還是政府甩掉群眾高額醫(yī)療費(fèi)用“包袱”的“接手”。
龔剛說(shuō),，在大病保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)過(guò)程中,，一些地方僅僅想把“包袱”留給保險(xiǎn)公司，使他們面臨繳納巨額保證金,、數(shù)據(jù)不共享,、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制不健全等苛刻條件。
《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者了解到,，一些地方大病保險(xiǎn)方案聲稱(chēng)沒(méi)有既往數(shù)據(jù),，或是不愿意提供、不能準(zhǔn)確提供,。部分地區(qū)對(duì)大病保險(xiǎn)市場(chǎng)準(zhǔn)入設(shè)置很高門(mén)檻,，有些地方對(duì)大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)成本和盈余的設(shè)定偏低甚至苛刻,，難以覆蓋保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)成本,。
中國(guó)人壽青海省分公司健康保險(xiǎn)部總經(jīng)理史紹文介紹，目前保險(xiǎn)公司與政府醫(yī)保管理部門(mén)之間銜接難最突出的是基礎(chǔ)數(shù)據(jù)連接問(wèn)題,，由于受到部門(mén)利益影響,，在推行“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)過(guò)程中，醫(yī)院和醫(yī)保部門(mén)總是找種種理由不允許商業(yè)保險(xiǎn)公司與自己的系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng),。
由于銜接渠道不通暢,，醫(yī)療事件監(jiān)控存在缺位也是大病保險(xiǎn)推進(jìn)緩慢的硬傷之一。陳小躍說(shuō),，長(zhǎng)久以來(lái),，醫(yī)療服務(wù)與保險(xiǎn)服務(wù)是一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的過(guò)程，保險(xiǎn)公司游離于就醫(yī)事件的整個(gè)核心過(guò)程之外,，這就產(chǎn)生了費(fèi)用監(jiān)控的“盲區(qū)”,，經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)不言而喻,。
醫(yī)改“敲門(mén)磚”還是“絆腳石”？
保險(xiǎn)業(yè)界認(rèn)為,，按照“保本微利”原則,，各個(gè)保險(xiǎn)公司對(duì)于初期出現(xiàn)虧損有準(zhǔn)備，但也希望有一個(gè)保底機(jī)制,。同時(shí),，政府更應(yīng)消除對(duì)待商業(yè)保險(xiǎn)公司的種種壁壘，共同打造推進(jìn)醫(yī)改的“敲門(mén)磚”,，而非“絆腳石”,。
專(zhuān)家認(rèn)為，從保險(xiǎn)行業(yè)自身看,，還存在人才準(zhǔn)備不足,，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)缺失，部分公司抓保費(fèi)為主,、存在惡性競(jìng)爭(zhēng)等問(wèn)題,。一些保險(xiǎn)公司不能滿(mǎn)足社保部門(mén)關(guān)于簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)手續(xù)、確保群眾方便的要求,，缺乏從社保補(bǔ)充保費(fèi)的征收,、醫(yī)療服務(wù)及監(jiān)管、補(bǔ)充保險(xiǎn)醫(yī)療賠款發(fā)放的“一站式”服務(wù),，這都影響大病保險(xiǎn)的推進(jìn),。
在大病保險(xiǎn)招標(biāo)中，有的地方政府并沒(méi)有合理劃定價(jià)格浮動(dòng)限閾,，以往商業(yè)保險(xiǎn)招標(biāo)過(guò)程中常見(jiàn)的“價(jià)優(yōu)者得”的潛規(guī)則復(fù)制在大病保險(xiǎn)招投標(biāo)中,，導(dǎo)致在市場(chǎng)化中出現(xiàn)壓價(jià)抬價(jià)投標(biāo)的惡性競(jìng)爭(zhēng),。
“一些效益不好,、經(jīng)營(yíng)管理不科學(xué)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采取價(jià)格戰(zhàn)，造成‘劣幣逐驅(qū)良幣’,，會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)公司入不敷出,，出現(xiàn)拒賠行為�,！敝袊�(guó)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)人姚慶海認(rèn)為,，這種情況下，商業(yè)保險(xiǎn)公司難以起到醫(yī)改“敲門(mén)磚”的作用,。
針對(duì)當(dāng)前大病保險(xiǎn)推進(jìn)中部分地區(qū)存在的進(jìn)展相對(duì)緩慢,，統(tǒng)籌層次、承辦主體與六部委文件存在偏差等問(wèn)題,，部分專(zhuān)家和業(yè)內(nèi)人士建議,，在總結(jié)試點(diǎn)地區(qū)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,，進(jìn)一步統(tǒng)一各方認(rèn)識(shí)，細(xì)化落實(shí)方案,、強(qiáng)化監(jiān)督指導(dǎo),，確保惠民政策盡快落實(shí),。與此同時(shí),，加快建立完善行業(yè)監(jiān)管、風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)動(dòng),、制度銜接,、人才培養(yǎng)、信息共享,、健康管理與服務(wù)等多方面機(jī)制,，促進(jìn)大病保險(xiǎn)事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展�,！�
一些基層干部建議,，由省政府牽頭成立督導(dǎo)組，對(duì)尚未啟動(dòng)試點(diǎn)工作的擬試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)行督導(dǎo),，探索把大病保險(xiǎn)推進(jìn)工作列入政府為民辦實(shí)事的考核體系,，并抽調(diào)相關(guān)廳局人員成立大病保險(xiǎn)推進(jìn)工作小組，專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)協(xié)調(diào)工作,，以工作機(jī)制統(tǒng)籌推進(jìn)大病保險(xiǎn)工作,。
部分業(yè)界人士認(rèn)為，為實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)惠民政策有序高效落地,，建議國(guó)家有關(guān)部門(mén)就大病保險(xiǎn)工作情況展開(kāi)專(zhuān)題調(diào)研,，及時(shí)糾正偏差，總結(jié)經(jīng)驗(yàn),。
一是盡快整合基本醫(yī)保體系,、提升統(tǒng)籌層次。中國(guó)保監(jiān)會(huì)人身保險(xiǎn)監(jiān)管部副主任袁序成認(rèn)為,，應(yīng)當(dāng)逐步建立全國(guó)統(tǒng)一至少省級(jí)統(tǒng)一的醫(yī)療健康保險(xiǎn)政策體系,，為實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)、就診,、結(jié)算等措施掃除障礙,。
二是強(qiáng)化醫(yī)保基礎(chǔ)工作,，制定全國(guó)統(tǒng)一的藥品,、醫(yī)療器械的通用名和商品名編碼規(guī)則，在全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥流通企業(yè)強(qiáng)制推廣使用統(tǒng)一的藥品,、醫(yī)療器械編碼,，為醫(yī)保高效結(jié)報(bào)提供基礎(chǔ)支持。同時(shí),，組織醫(yī)療專(zhuān)業(yè)技術(shù)力量進(jìn)一步對(duì)常見(jiàn)病種的診療路徑和規(guī)范制定適用標(biāo)準(zhǔn),，為進(jìn)一步規(guī)范診療行為提供理論依據(jù)。
三是推動(dòng)大病保險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠政策落地,�,；鶎痈刹糠从常瑖�(guó)家六部委文件明確規(guī)定大病保險(xiǎn)免征營(yíng)業(yè)稅,，但是缺乏具體的操作方法,，其依據(jù)是財(cái)政部、國(guó)家稅務(wù)總局下發(fā)的《關(guān)于人壽保險(xiǎn)業(yè)務(wù)免征營(yíng)業(yè)稅若干問(wèn)題的通知》,，需要保險(xiǎn)公司先申報(bào)險(xiǎn)種,，并按照“先征后退”的方式進(jìn)行營(yíng)業(yè)稅減免。建議稅務(wù)部門(mén)簡(jiǎn)化流程,，對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)直接免征營(yíng)業(yè)稅,，減輕保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。
四是規(guī)范大病保險(xiǎn)招投標(biāo)程序,。防止無(wú)序,、惡性競(jìng)爭(zhēng)大量出現(xiàn)成為各界期盼的共同點(diǎn)。
一些保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)人建議,，完善招標(biāo)程序,，加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)的資質(zhì)管理和過(guò)程監(jiān)督，嚴(yán)肅處理違規(guī)行為,，建立企業(yè)信用檔案,，規(guī)范大病保險(xiǎn)投標(biāo)資質(zhì)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。
招標(biāo)程序宜傾向“擇優(yōu)”,，避免過(guò)分強(qiáng)調(diào)“低價(jià)”甚至“搞平衡”,。連云港市衛(wèi)生局合管辦主任徐德斌認(rèn)為，過(guò)分強(qiáng)調(diào)競(jìng)爭(zhēng),，難以“鎖定”專(zhuān)業(yè)性強(qiáng),、服務(wù)能力好的保險(xiǎn)公司,。
中國(guó)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)人姚慶海說(shuō),，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的問(wèn)題，如保險(xiǎn)公司不能及時(shí)按照承諾兌付,，必須嚴(yán)厲處罰,；對(duì)于考核不合格的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，責(zé)令限期整改或進(jìn)行退標(biāo)賠償，建立大病保險(xiǎn)市場(chǎng)退出機(jī)制,。
衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)體制改革司(國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦)副司長(zhǎng)姚建紅表示,，大病保險(xiǎn)推進(jìn)過(guò)程中，需要加強(qiáng)各部門(mén)特別是醫(yī)療服務(wù)部門(mén)的監(jiān)管,，防止各種不合理的利益團(tuán)體和行為侵蝕百姓應(yīng)得到的保障,。
北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院院長(zhǎng)孫祁祥認(rèn)為，大病保險(xiǎn)是準(zhǔn)公共產(chǎn)品,，雖由政府主導(dǎo),，但商業(yè)保險(xiǎn)公司適當(dāng)盈利無(wú)可非議，需建立“以豐補(bǔ)歉”的雙向調(diào)節(jié)機(jī)制,。陽(yáng)光保險(xiǎn)總裁李科表示,，當(dāng)前多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)大病保險(xiǎn)基本處于招標(biāo)購(gòu)買(mǎi)階段，在項(xiàng)目運(yùn)作過(guò)程中,，政府部門(mén)要給商業(yè)保險(xiǎn)公司預(yù)留適度的經(jīng)營(yíng)空間,，切實(shí)落實(shí)“保本微利，共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)”原則,，建立動(dòng)態(tài)的調(diào)整機(jī)制,。
五是建議政府、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)宜實(shí)行聯(lián)合辦公,，將風(fēng)險(xiǎn)防控關(guān)口前移,，改變存在監(jiān)控盲區(qū)的被動(dòng)局面，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理,、規(guī)范醫(yī)療行為,。“醫(yī)療費(fèi)用是個(gè)‘無(wú)底洞’,，沒(méi)有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的參與,，這個(gè)制度很容易走向破產(chǎn)�,！敝猩酱髮W(xué)保險(xiǎn)系主任申曙光建議,，必須采取措施，調(diào)動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)參與大病醫(yī)保工作的積極性,。
外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院博士王琬認(rèn)為,，解決大病患者“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題,，建立城鄉(xiāng)居民大病保障體系,，不能單一依靠大病保險(xiǎn)，要將基本醫(yī)療保險(xiǎn),、大病保險(xiǎn)以及醫(yī)療救助制度三者相結(jié)合,。
六是整合社會(huì)力量,，加大專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)力度。目前保險(xiǎn)公司還普遍缺乏大病保險(xiǎn)服務(wù)經(jīng)驗(yàn),，特別是熟悉醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù),，掌握費(fèi)用精算技能的專(zhuān)業(yè)人才尤為短缺。
最后,，應(yīng)進(jìn)一步完善健康管理服務(wù)機(jī)制,，建立統(tǒng)一的信息共享平臺(tái)�,！按蟛”ｋU(xiǎn)解決了住院費(fèi)用的問(wèn)題,，但出院以后的長(zhǎng)期護(hù)理怎么辦？大病保險(xiǎn)制度在擴(kuò)展過(guò)程中,，應(yīng)當(dāng)考慮涵蓋長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度,。”對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院院長(zhǎng)王穩(wěn)認(rèn)為,，面臨老齡化社會(huì)壓力,，國(guó)家宜進(jìn)一步完善健康管理服務(wù)機(jī)制，為破解老齡化社會(huì)醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管控難題積累經(jīng)驗(yàn),。
記者在部分地區(qū)調(diào)研發(fā)現(xiàn),，大病費(fèi)用是在基本醫(yī)保完成所有結(jié)報(bào)后才進(jìn)入保險(xiǎn)公司進(jìn)行二次理算，相當(dāng)于對(duì)基本醫(yī)保的二次補(bǔ)償,，保險(xiǎn)公司失去了與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判的機(jī)會(huì),，無(wú)法對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為進(jìn)行引導(dǎo)和激勵(lì)，喪失了作為第三方醫(yī)保管理的優(yōu)勢(shì),。有關(guān)人士認(rèn)為,，國(guó)家亟待整合醫(yī)保信息資源，建立統(tǒng)一的信息共享平臺(tái),，鼓勵(lì)符合大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)條件的保險(xiǎn)公司積極參與平臺(tái)建設(shè),，提升信息服務(wù)的專(zhuān)業(yè)化水平。本版稿件均由記者李偉,、吉哲鵬,、陳剛、李亞紅采寫(xiě)
