已歷三年,、動員廣泛,、吸納社會力量參與的“大醫(yī)改”,，其第一階段在經(jīng)歷從小到大,、先易后難,、反復試點之后,，初現(xiàn)成效。與此同時,，醫(yī)改下一步何去何從,，社會各界的討論和關注從未停息。
2月22日,，國務院召開常務會議，研究部署“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,。會議要求，到2015年要實現(xiàn)縣級公立醫(yī)院階段性改革目標,，全面推開城市公立醫(yī)院改革,，最終破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。
“這是一個不同尋常的強有力的信號,�,！币晃粎⑴c醫(yī)改設計的專家告訴《財經(jīng)國家周刊》記者，從2009年開始的中國新一輪醫(yī)改在解決人民公眾“看病難,、看病貴”問題上,，已經(jīng)初見成效，取得階段性成功,。而再推進下去,，醫(yī)改將無可避免地碰觸體制,、結(jié)構(gòu)性的深層次矛盾。改革如何向縱深推進,？
2011年11月14日,、2012年2月16日，國務院副總理李克強在《求是》發(fā)表的署名文章中連續(xù)談及醫(yī)改,。他指出,，隨著醫(yī)改進入深水區(qū)，難點問題將集中顯現(xiàn),，體制性矛盾將集中暴露,，工作難度還會加大。下一步,，要認真總結(jié)醫(yī)改的經(jīng)驗和做法,，抓緊制定“十二五”期間深化醫(yī)改規(guī)劃，按照“�,；�,、強基層、建機制”的思路,，加快推進各項重點工作,。
李克強強調(diào)，現(xiàn)在醫(yī)改已進入深水區(qū),，所觸及的深層次矛盾越來越多,，難度也越來越大�,！案母锶缒嫠兄�,，不進則退，只有持續(xù)前行,�,！�
細心的人們注意到，李克強在文章中表示,，“醫(yī)改是整體改革的一個重要組成部分,，對協(xié)調(diào)推進經(jīng)濟社會發(fā)展改革具有重要意義�,！苯邮堋敦斀�(jīng)國家周刊》記者采訪的專家分析認為,，在改革已成全民共識的背景下，與住房制度改革一樣,，醫(yī)改是下一步深化改革的基石工程,，是改革的“底層設計”。要深化改革，必須穩(wěn)中求進,，只有民心穩(wěn),、社會穩(wěn)，才能為下一步的整體性改革打下堅實基礎,。
“雞蛋上跳舞”
回顧三年歷程,，此次醫(yī)改并不是針對醫(yī)療衛(wèi)生體系存在的某一個問題進行改革，而是從基本醫(yī)療保障制度,、基本藥物制度,、基層醫(yī)療衛(wèi)生體系、基本公共衛(wèi)生服務均等化,、公立醫(yī)院改革等五個大的方面,，進行系統(tǒng)化的梳理與改變。
“從啟動醫(yī)改之日,，這就是一場艱難的改革,，甚至是一個‘地雷陣’。改革觸及多個層面的利益格局,，這個利益格局要梳理清晰,，調(diào)動各方面積極性，同時,，稍有不慎,，可能會影響整個改革的進程和成效�,！毕嚓P人員告訴《財經(jīng)國家周刊》記者,。
這位人士認為，醫(yī)改涉及著對現(xiàn)有體制和利益關系的調(diào)整,。既要讓公眾滿意,，也要讓相關部門、醫(yī)院,、醫(yī)生、藥廠,、藥商可以接受,。“醫(yī)改是一個‘在雞蛋上跳舞’的藝術,，舞跳不好,，公眾不滿意，然而,，踩破蛋殼,，整個醫(yī)療體系又要出問題，公眾同樣受損失,�,！�
這是一道公認的世界性難題,，也是一個有史以來覆蓋人數(shù)最多的福利計劃。
醫(yī)改的政策制定和實施者們,，一直在小心翼翼地跳著“雞蛋上的舞蹈”,。
縱然尚有種種爭議，但無可否認,，三年來
“看病難,、看病貴”的痼疾已經(jīng)從基層開始“消融”。
國務院醫(yī)改辦的數(shù)據(jù)顯示,，截至2011年年末,，近13億中國居民享受到了廣覆蓋的基本醫(yī)療保障。所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)已經(jīng)建立了基本藥物制度,。70%以上的地區(qū)擁有了達標的縣級醫(yī)院,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)�,？梢钥隙ǖ卣f,，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經(jīng)取得了階段性的成績和機制上的突破。
三年中,，職工基本醫(yī)療保險,、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項基本醫(yī)保參保人數(shù)達到13億，覆蓋95%以上的城鄉(xiāng)居民,；新生兒計劃免疫,、部分婦科癌癥篩查已經(jīng)可以免費，外地務工人員子女第一次也可以享受當?shù)孛赓M計劃免疫,；政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部實施基本藥物零差率銷售,。人們第一次聽說“藥價虛低”這個名詞，除京滬穗三地外,，基本藥物價格開始跳水,。
此外，政府辦基層社區(qū)醫(yī)院終于告別“以藥養(yǎng)醫(yī)”的歷史,；95%以上的城鄉(xiāng)居民享受到了醫(yī)療保障,，2200多所縣級醫(yī)院和3.3萬多個城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)得到了改造完善……
公立醫(yī)院的改革也將逐步推進。國務院常務會議指出,，“十二五”期間積極推進公立醫(yī)院改革,。深化補償機制改革，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制,，推進醫(yī)藥分開,、管辦分開。
2015年要實現(xiàn)縣級公立醫(yī)院階段性改革目標，全面推開城市公立醫(yī)院改革,。
逼近“深水區(qū)”
北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系主任史錄文對《財經(jīng)國家周刊》記者表示,，醫(yī)改的幾年醞釀，都是在“淺水區(qū)”探索,，而
“2009年8月,，啟動的基本藥物制度建設實際上已經(jīng)將醫(yī)改帶離了淺水地帶�,！�
2010年1月,，在一片質(zhì)疑和猜測聲中，以“招采合一”,、“雙信封”為特點的新基本藥物招標采購模式在安徽省率先試點,，將基本藥物制度劍鋒直指敏感的“藥價虛高”問題，意圖在剪斷舊有藥品流通機制中利益輸送的鏈條,。作為醫(yī)改的一項實質(zhì)性舉措,，安徽基藥招標初起時立即遇到各大制藥企業(yè)的抵制。安徽首輪基藥招標幾乎陷入無藥可招的尷尬境地,。
在渡過最困難的時期后,，安徽首輪新模式下的基本藥物招標工作取得了進展，藥品配送率比原有模式提高了20%以上,，價格下降幅度達到35%左右,。盡管輿論對安徽基藥招標模式毀譽參半，“藥價虛低”的名詞首次出現(xiàn)在公眾視野,。但依舊引起了中央決策層重視,。
2010年1月21日，國務院醫(yī)改領導小組辦公室在安徽合肥召開實施國家基本藥物制度現(xiàn)場經(jīng)驗交流會,。從此,，基本藥物制度建設取得重大突破。
此后,，各大制藥企業(yè)也紛紛轉(zhuǎn)變態(tài)度,，從起初的抵制、觀望,、聯(lián)合上書,，轉(zhuǎn)而紛紛支持醫(yī)改，并以極大的熱情參與到基藥招標工作之中,。一場爭奪市場的價格戰(zhàn)隨之打響，
“藥價虛低”就此罕見報端,，藥價迷霧最終被徹底揭開,。
2011年9月，全國所有政府辦基層醫(yī)療機構(gòu)實施了基本藥物制度，基本藥物實現(xiàn)了零差價銷售,。相比2008年,，基本藥物價格平均已經(jīng)下降30%左右。新一輪基本藥物招標采購工作在全國各地陸續(xù)開展,。
史錄文對《財經(jīng)國家周刊》記者表示,，基本藥物制度建設在歷經(jīng)挫折與誤解后，最終趟入醫(yī)改“深水區(qū)”,、“地雷陣”,，目前雖然還存在諸多爭議，但是正在逐步走向完善,，其集中招采,、公開透明的工作機制也將在醫(yī)療器械、耗材和非基本藥物中得到借鑒,。
抵近“孤島”
過去三年,，“大醫(yī)改”在形成局部機制突破的過程中，面對阻力并無倒退,，而是一直采用迂回前進的方式向縱深地帶推進,。
2009年4月以來，醫(yī)改從基本藥物制度的試點,、推廣,，再到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革，堅持“�,；�,、強基層、建機制”的基本原則,，在完成基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革第一階段的收尾工作后,，下一步的改革重點將圍繞著公立醫(yī)院的改革逐步展開。
“醫(yī)改采取的是先易后難,，先農(nóng)村后城市,，先外圍再攻堅等工作安排，醫(yī)改工作將逐漸進入真正的深水區(qū),�,！毕嚓P負責人向《財經(jīng)國家周刊》記者表示。
基本藥物制度建設通過三年來的層層“剝筍”,，已經(jīng)觸及到公立醫(yī)院改革,。不僅如此，醫(yī)改其他方面的改革也已紛紛向公立醫(yī)院抵近,。相關人士告訴《財經(jīng)國家周刊》記者,，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的綜合改革方面,，目前全國大部分基層醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)就取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”、建立多渠道長效補償機制取得經(jīng)驗,。
清除基層醫(yī)療機構(gòu)中舊體制的弊端,，使得公立醫(yī)院已成改革的“孤島”。中國人民大學醫(yī)改研究中心主任王虎峰對《財經(jīng)國家周刊》記者表示,，基層醫(yī)療機構(gòu)綜合改革為公立醫(yī)院改革摸索出制度設計和資金來源渠道的經(jīng)驗,。下一階段，將向縣級公立醫(yī)院改革攻堅,。
體制之外,，隨著社會資本辦醫(yī)的逐步開放，越來越強的“鯰魚效應”也在扣擊著改革的大門,。
2010年12月,，國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等五部門聯(lián)合發(fā)布《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的意見》,，提出促進非公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展,，緩解“看病難”的問題。外資醫(yī)院,、民營醫(yī)院被提升到與公立醫(yī)院同等的地位,。還首次明確提出，對各類社會資本舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)給予優(yōu)先支持,。
“不同尋常,。”多年從事醫(yī)療投資咨詢行業(yè)的專家劉會告訴《財經(jīng)國家周刊》記者,，決策層對待社會資本辦醫(yī)的提法有了變化,，首次用“優(yōu)先支持”代替了“平等對待”的措辭。
“如果在大型公立醫(yī)院旁邊,，真的建起一家大型民營醫(yī)院,，那么公立醫(yī)院的院長們可真要如坐針氈、寢食難安了,�,！�
北大人民醫(yī)院院長王杉說。
改革“底層設計”
2008年,，國務院副總理李克強擔任了國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組組長,。同年10月14日，醫(yī)改征求意見稿全文公布,。中國人民大學醫(yī)改研究中心主任王虎峰對《財經(jīng)國家周刊》記者表示,，目前，醫(yī)改的操作已經(jīng)擺脫了單純的市場和計劃的教條,。把計劃約束做細,，把市場動力激活,，才能解決現(xiàn)實問題,。因此,，“底層設計”至關重要。醫(yī)改專家,、中國人民大學原醫(yī)藥物流研究中心副主任李憲法告訴《財經(jīng)國家周刊》記者,，從基本藥物制度建設和基層醫(yī)療機構(gòu)綜合改革的進展中，我們都可以看到,，改革者變得更加注重穩(wěn)中求進,，采取的措施更加具有方向性、針對性,、靈活性和前瞻性,。
三年來，醫(yī)改一直沿著“局部試點—總結(jié)經(jīng)驗—更大范圍試點—進一步總結(jié)”的路徑推進,。非試點的省區(qū)亦從自愿參考,、因地制宜、總結(jié)模式,，到最后實施全國性的統(tǒng)一推行,，掛牌督戰(zhàn)。
“先以局部撕口子”的辦法,，被認為是一條有效的中國式改革路徑,。這條改革路徑可以用良好的效果、可靠的數(shù)字,，去贏得公眾的支持,、
說服各種質(zhì)疑，從而平穩(wěn)推進更大層面的改革,。
國務院醫(yī)改辦負責人告訴《財經(jīng)國家周刊》記者,，在處理各種困難和各種復雜的利益博弈過程中，唯一正確的辦法就是把公眾利益放在首位,。
而這,，是此輪醫(yī)改的最基本思路，也是所有深化改革的最基本思路,。
觀察人士指出,，目前深化改革已成全民共識，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,、住房保障制度改革,、收入分配制度改革等一系列的改革也正在深水區(qū)行進，這些改革的出發(fā)點和落腳點,，都是保障公眾的根本利益,，這是保證國家下一步改革的基石,，可以說是改革的“底層設計”，有了這些改革的“底層設計”,，整體改革的“頂層設計”才會呼之而出,。
